Contestar las demandas, oponer las excepciones y defensas, ofrecer pruebas, formular alegatos e interponer los incidentes y recursos que procedan en los que

34

Øešení oènicových komplikací sinusitid v dìtském vìku

Úvod

Onemocnìní oènice a jejich øešení vyžaduje vìtšinou mezi- oborovou spolupráci. Vzhledem k anatomických souvislostem a vztahu k vedlejším nosním dutinám (VDN) se na øešení tìch- to stavù významnì podílí otorinolaryngolog.

Problematika zduøení oènice je široká. Kromì zánìtlivých kom- plikací oènici postihují nìkteré vrozené vady, úrazy, nádory, popø. obìhové poruchy (tab. è. 1). ORL lékaø provádí i dekom- prese u endokrinních orbitopatií, dnes vìtšinou endoskopickou cestou. Okolo 8% všech zduøení, postihujících oènici, je zpù- sobeno mukokélou VND (1).

I zánìtlivé stavy, postihující oènici, tvoøí relativnì pestré spek- trum (tab. è. 2). Jen vzácnì zaèíná infekce v oènici primárnì. Pøedpokladem je pøedchozí úraz, penetrující do tkání orbity. Da- leko èastìjší jsou infekce druhotné, vznikající šíøením infektu z okolních struktur. Zde je tøeba na prvním místì jmenovat zá- nìty VDN (rinogenní, event. sinogenní infekce). Do oènice se však mohou šíøit i nìkteré zánìty, postihující okolní kùži (ery- zipel, furunkl nosu èi rtu). Mluvíme pak o infekci dermatogen- ní. Zcela vzácné je šíøení zánìtu do oènice z nitrolebí. Výji- meèný je vznik orbitální infekce hematogenní cestou ze vzdá- leného ložiska (1).

Oènicové komplikace sinusitid rozdìlil již v roce 1970 Chandler (2) na nìkolik stupòù (tab. è. 3). Autor mezi oènicové kom- plikace øadí i tromboflebitis kavernózního sinu, pøestože se jed- ná již o zánìt nitrolební. Jiné rozdìlení oènicových zánìtlivých komplikací uvádí napø. Škeøík (3).

Dùležitou hranicí pøi šíøení zánìtu do nitra oènice je periorbita. Nabízí se zde urèitá analogie s nitrolebními komplikacemi a je- jich dìlením na komplikace I. a II. fáze (4, 5). Zatímco zánìty, které postihují tkánì vnì periorbity mají dobrou prognózu, po- stižení nitra oènice je velice závažným stavem s nejistou prog- nózou a možnými trvalými následky pro vizus, motilitu, nebo postavení bulbu.

Cílem našeho sdìlení je zhodnocení souboru nemocných dìt- ského vìku s rinogenním zánìtem oènice. Jedná se o dìti, hos- pitalizované na naší klinice v rozmezí 5 let (1996-2001). Vlastní pozorování

V posledních 5 letech jsme léèili 25 dìtí se zánìtlivým posti- žením oènice, u nichž jsme za primární ložisko infektu považo- vali paranazální dutiny. Pomìr chlapcù a dívek byl 2:1, dìti by- ly ve vìku 1 až 14 let (prùmìrný vìk 7 let).

Charakter postižení VDN a oènice uvádíme v tabulce è. 4. Pøe- vládaly pansinusitidy (vìtšinou oboustranné), následované zá- nìtem èichových sklípkù. Postižení orbity bylo nejèastìji cha- rakteru reaktivního prosáknutí víèek, popø. orbitální celulitidy (stupeò 1-2 dle Chandlera). U 7 dìtí se jednalo o subperiostální absces, jedenkrát došlo k vytvoøení abscesu orbitálního (retro- bulbárního) s odstupem nìkolika dní po drenáži subperiostál- ního abscesu.

Tab. è. 1: Diferenciální diagnostika zduøení v oènici

Tab. è. 2: Rozdìlení orbitálních zánìtù

Tab. è. 3: Rozdìlení oènicových komplikací sinusitid dle Chan- dlera

V léèbì byl pouze konzervativní postup zvolen u 14 nemocných (antibiotika, pøípadnì punkce èelistní dutiny). U dalších 11 dìtí jsme volili léèbu chirurgickou. Do této skupiny nemocných patøí samozøejmì všech 7 dìtí s vytvoøeným abscesem oènice (a již subperiostálním, èi v nitru oènice). U ostatních dìtí neby- la chirurgická léèba indikována k ošetøení zánìtlivého ložiska v oènici, ale z jiných dùvodù (ošetøení VDN, absces v jizvì, susp. osteomyelitis èelní kosti).

Typ použité chirurgické léèby shrnuje tabulka è. 5. Zatímco pøi ošetøení VDN jednoznaènì pøevládá technika endoskopické endonazální chirurgie, k ošetøení abscesového ložiska v oènici byl èastìji volen zevní pøístup. U jednoho dítìte se subperios- tálním abscesem oènice jsme byli nuceni s odstupem nìkolika dnù provést reoperaci v dùsledku vytvoøení sekundárního ab- scesu retrobulbárnì.

Vrozené vady (dysostosis mandibulofacialis, orbitální encefalokély, dermoidní cysty, teratomy)

Zánìty oènice

Poranìní oènice, fraktury orbitálních stìn Endokrinní orbitopatie

Cévní a obìhové poruchy (orbitální edém, hematom, karotido-kavernózní píštìl)

Mukokély vedlejších nosních dutin Zánìtlivý pseudotumor oènice

Oènicové nádory - primární, sekundární, metastatické Infiltrace oènice u lymfoproliferativních onemocnìní (leukémie, Histiocytosis X)

Nespecifický zánìt

Granulomatózní zánìty (sarkoidóza, Wegenerova granulomatóza) Specifické zánìty (syfilis, TBC)

Orbitální mykózy (mucormycosis, aspergilom) Myositis orbitalis

Zánìtlivý pseudotumor oènice

Zánìtlivý edém tkání oènice (víèek) Orbitální celulitis

Subperiostální absces Orbitální absces

35

P. Èelakovský, J. Vokurka, J. Dršata, J. Rùžièka

U osmi operovaných dìtí byl odebrán materiál na histologické vyšetøení. U pìti nemocných byl v odebrané sliznici VDN diag- nostikován chronický zánìtlivý infiltrát, u tøech pak infiltrát smíšený. Ani u jednoho dítìte nebyla nalezena izolovanì akutní zánìtlivá infiltrace.

Úplného vyléèení jsme dosáhli u 24 dìtí. U jednoho dítìte pøe- trvávala reziduální porucha postavení oèního bulbu ještì nìko- lik mìsícù po propuštìní. U žádného dítìte nedošlo k poškození vizu, vzniku nitrolební komplikace èi dokonce k úmrtí. Prù- mìrná doba hospitalizace èinila u operovaných dìtí 11 dní, u dì- tí neoperovaných 8 dní.

Prognostické faktory

Pokusili jsme se najít urèité rozdíly mezi skupinou operovaných nemocných a mezi dìtmi, u nichž jsme volili konzervativní po- stup. Nenašli jsme rozdíly v anamnéze (ko-morbidita, sinusitidy v anamnéze, alergie, doba trvání nynìjšího onemocnìní…). Významný rozdíl byl zjištìn v prùmìrném vìku dìtí - 4 roky u neoperovaných, 11 let u operovaných.

Dalším sledovaným ukazatelem byl rozsah postižení VDN. Zatímco u neoperovaných dìtí pøevládal nález monosinusitidy, u dìtí, indikovaných k operaèní léèbì byla nejèastìjší diagnó- zou pansinusitis (tab. è. 6).

Nejvýznamnìjším nálezem, který èasto rozhodoval o indikaci k operaèní léèbì byl lokální oènicový nález. Zatímco prakticky u všech dìtí s již vytvoøených abscesem oènice byla pøi vy- šetøení patrna zmìna postavení bulbu, omezení hybnosti bulbu, popø. diplopie, u dìtí neoperovaných tyto pøíznaky chybìly.

Tab. è. 4: Charakter postižení oènice a VDN

Tab. è. 5: Typ chirurgické léèby

Tab. è. 6: Prognostické faktory - rozsah postižení VDN

Obr. è. 1: Koronární CT - zastøení levé èelní dutiny, abscesové ložisko subperiostálnì pøi mediální stìnì orbity

Obr. è. 2: Horizontální CT - abscesové ložisko v nitru oènice mediálnì od laterálního pøímého svalu

Tab. è. 7: Prognostické faktory, hodnota CRP

Oènice VDN

Orbitální celulitis 17 Pansinusitis 13 Subperiostální absces 7 Ethmoiditis (+ maxil. sinusitis) 7 Orbitální absces 1 Izolovaná maxilární sinusitis 5

VDN Oènice

FESS 7 Endoskopická cesta 3

Zevní pøístup 1 Zevní pøístup 4

Kombinace 2 Re-operace 1

Operovaní Neoperovaní

Pansinusitis 10 Pansinusitis 13 Sinusitis max. + ethmoidalis 1 Sinusitis ethmoidalis 7 Sinusitis maxillaris 5

Operovaní Neoperovaní

rozmezí 13-161 rozmezí 0-142

prùmìr 73 prùmìr 40

36

Øešení oènicových komplikací sinusitid v dìtském vìku

Hodnotili jsme i hodnoty zánìtlivých markerù (CRP). Z tabulky è. 7 je zøejmé, že prùmìrná hodnota CRP je vyšší u dìtí, in- dikovaných k operaci, nicménì rozmezí hodnot v obou sku- pinách je relativnì široké. Tento ukazatel je tedy znaènì vari- abilní a v jednotlivých pøípadech nepøíliš spolehlivý.

Lišilo se i použité zobrazovací vyšetøení v obou skupinách. Zatímco u neoperovaných dìtí jsme èasto vystaèili s prostým snímkem VDN (9x), CT (4x) a u jednoho dítìte nebyl RTG in- dikován vùbec, u skupiny operovaných jsme CT indikovali vždy.

Diskuse

Oènicové komplikace sinusitid jsou závažnými stavy, které mo- hou bez adekvátní léèby zpùsobit až poruchu vizu nemocného. Existuje i reálné nebezpeèí šíøení infekce do nitrolebí, nejèastìji cestou kavernózního splavu, popø. vzniku sepse s ohrožením vitálních funkcí. Nejen z tìchto dùvodù zasluhují co nejdo- konalejší diagnostiku a vèasnou a úèinnou léèbu.

Pro stanovení pøesné diagnózy je dnes univerzální metoda CT s podáním konstrastu (obr. è. 1, 2), event. magnetická rezonan- ce. Pomocí tìchto metod lze nejen pøesnì stanovit rozsah postižení VDN, ale i odhalit poèínající orbitální absces vèetnì jeho lokalizace (6, 7). Jak však vyplývá z našeho pozorování, v poèáteèních stadiích zánìtlivé oèní komplikace není nutné CT vyšetøení vždy provádìt. Rozhodující je v tìchto fázích klinický stav dítìte a zvláštì pak lokální oènicový nález. Jakmile dojde ke vzniku exoftalmu, chemózy spojivky a pøedevším k omezení hybnosti bulbu, jedná se vždy o závažný stav, který vyžaduje bezprostøednì zobrazovací vyšetøení a následnou chirurgickou intervenci. Je-li naproti tomu patologický nález omezen na mìkké tkánì v oblasti víèek a vlastní bulbus je volnì pohyblivý bez známek protruze, je možno s chirurgickou intervencí, a tedy èasto i s indikací detailnìjšího zobrazovacího vyšetøení vyèkat. Pøedpokladem je vždy peèlivé monitorování úèinku antibiotické léèby.

V literatuøe bývá èasto diskutována strategie léèby oènicových komplikací (8, 9, 10). Souhlasíme s názorem, že jednoznaènou indikací k chirurgické léèbì jsou:

– známky vytvoøeného oènicového abscesu na CT

– nelepšící se klinický stav v prùbìhu 24 až 48 hodin intenzivní konzervativní léèby

– protruze bulbu s omezením hybnosti a rozvojem diplopie – poèínající porucha vizu

– známky poèínající nitrolební komplikace, popø. sepse. Naproti tomu u dítìte v dobrém klinickém stavu s reaktivním prosáknutím víèek, popø. orbitální celulitidou (stadium 1 a 2 dle Chandlera) lze jistì zpoèátku volit i postup konzervativní. Pøi volbì nejvhodnìjší chirurgické léèby bude záležet na tech-

nickém vybavení pracovištì, zkušenostech operatéra a v ne- poslední øadì na rozsahu postižení VDN a oènice.

Pøi ošetøení VDN na naší klinice volíme dnes jednoznaènì en- donazální endoskopický pøístup, lépe splòující požadavky na zajištìní ventilace a drenáže VDN a umožòující rehabilitaci pa- tologicky zmìnìné sliznice (11). Subperiostální absces oènice lze ošetøit buï zevní cestou - mediální orbitotomií, nebo endo- nazálnì endoskopicky po provedení ethmoidektomie a snesení èásti lamina papyracea. Tento pøístup však vyžaduje, kromì zkušeného chirurga, aby se jednalo o absces subperiostální a ab- scesová dutina tedy byla v tìsném kontaktu s mediální stìnou orbity. Veškeré abscesy, nesplòující tento požadavek a lokalizo- vané hloubìji v nitru oènice považujeme pro endonazální pøís- tup za nevhodné.

Naše vlastní zkušenosti ukazují, že i pøes závažnost pro- blematiky lze dosahovat velmi dobrých výsledkù s vysokým procentem vyléèených nemocných.

Závìry

– Oènicové komplikace sinusitid jsou vážným stavem, posti- hujícím jak dospìlé, tak nemocné dìtského vìku. Zvýšenou pozornost zasluhují pøedevším pro možné následky onemoc- nìní - porucha vizu, nitrolební propagace, úmrtí.

– T잚í prùbìh s nutností operaèního zásahu lze pøedpokládat pøedevším u starších dìtí a u postižení více VDN.

– Léèba mùže být u vybraných nemocných zpoèátku konzer- vativní, pro nutnost chirurgické intervence svìdèí nelepšící se stav v prùbìhu 24 až 48 hodin, jednoznaènou indikací je pak exoftalmus, porucha hybnosti bulbu, diplopie, porucha vizu.

– Vyšetøení CT není vždy nutné provádìt u dìtí, léèených kon- zervativnì, pokud dochází prokazatelnì ke zlepšení nálezu k- linicky. V pøípadì zvažování chirurgického zásahu je však jednoznaènì indikováno.

– Hodnota zánìtlivých markerù (CRP) mùže pomoci, není však spolehlivým ukazatelem závažnosti postižení orbity. – Pøi ošetøení primárního ložiska pøevládá dnes endonazální

pøístup, technika ošetøení oènicové komplikace bude záviset pøedevším na lokalizaci abscesového ložiska a zkušenostech operatéra.

– Histologicky u operovaných nemocných pøevládá chronická infiltrace, zánìt tedy vzniká ve vìtšinì pøípadù jako akutní exacerbace existující chronické sinusitidy. I u dìtí, léèených konzervativnì je proto vhodné zvážit ošetøení VDN po odeznìní akutního zánìtu.

– Pøes závažnost problematiky jsou výsledky léèby pøi vèas- ném zásahu velice dobré, prùmìrná doba hospitalizace se na našem pracovišti pohybuje okolo 10 dnù.

37

P. Èelakovský, J. Vokurka, J. Dršata, J. Rùžièka

Literatura

1. Otradovec, J.: Choroby oènice. Avicenum, Praha, 1986, s. 129-284. 2. Chandler, J. R., Langenbrunner, D. J., Stevens, E. R.: The pathogenesis of

orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope, 80, 1970, s. 1414- 1428.

3. Škeøík, P., Hybášek, I., Rems, J.: Náhlé a neodkladné stavy v otorino- laryngologii. Avicenum, Praha, 1985, s. 39-44.

4. Pellant, A.: Oènicové komplikace zánìtu vedlejších nosních dutin. Ès. O- tolaryng. 22, 1973, s. 283-286.

5. Chrobok,V., Hybášek, I., Pellant, A.: Rhinogenic inflammatory orbital complications in the material of the ENT clinic in Hradec Králové in 1966-1992. Otorinolaryngol., 43, 1994, s. 128-131.

6. Šlapák, I.: Endonazální pøístup k abscesu orbity u dìtí. Otorinolaryngol., 46, 1997, s. 118-121.

7. Goodwin, W. J., Weinshall, M., Chandler, J. R.: The role of high resolu- tion computerized tomography and standardized ultrasound in the evalu- tion of orbital cellulitis. Laryngoscope, 92, 1982, s. 728-731.

8. Šlapák, I.: Endonazální operace u dìtských pacientù. Otorinolaryngol., 46, 1997, s. 48-52.

9. Skedros, D. S., Haddad, J., Bluestone, Ch., Curtin, H. D.: Subperiostal or- bital abscess in children: Diagnosis, microbiology and management. Laryngoscope, 103, 1993, s. 28-32.

10. Manning, S. C.: Endoscopic management of medial subperiostal orbital abscesses. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 199, 1993, s. 789-791. 11. Hybášek, I., Vokurka, J.: Functional endonasal surgery, conception and in-

dication. Otorinolaryngol., 43, 1994, s. 60-62.

MUDr. Petr Èelakovský, Ph. D Ušní, nosní a krèní klinika FN UK a FN 500 05 Hradec Králové

38

Choroby hlavy a krku (Head and Neck Diseases) 1-2003

Pøechodná jednostranná paréza bránice jako následek krèní

In document GOBIERNO DEL ESTADO PODER EJECUTIVO (página 67-71)