Costes y estancia

Una parte importante de los costes directos asociados a la enfermedad cardiovascular se debe a la hospitalización, y una cantidad muy alta se debe a la asistencia de los individuos ancianos. Muchas autoridades reguladoras exigen ahora una evaluación formal de la relación coste-beneficio de los nuevos tratamientos, y ésta se realiza a menudo dentro del contexto del ensayo clínico, hecho que podría no relatar la verdadera realidad clínica(136).

Hay un estudio con enfermos diagnosticados de angina inestable que se realizó con el objetivo de determinar si un modelo de predicción del riesgo serviría para predecir asimismo la utilización de recursos en esta patología. Dicha utilización de recursos calculado por el uso de procedimientos de revascularización, días de estancia y costes hospitalarios se ve influenciada por las características de los pacientes desde un modelo de predicción basado en el riesgo estimado de complicaciones. El modelo ejerce influencia independiente sobre el coste incluso después de ajustar para varios procedimientos. El uso de técnicas de revascularización, especialmente cirugía coronaria, constituye un gran determinante del coste hospitalario(137).

Respecto a la estancia media intrahospitalaria de los enfermos con diagnóstico de angina inestable, es un tema que no es bien conocido, mejor diríamos, no bien estudiado, porque aunque se estima aproximadamente, son escasos los estudios que la reflejan. En ninguno de ellos se define la estancia media dentro de las unidades coronarias, desconociendo por tanto si los pacientes con angor inestable se benefician de permanecer ingresados en estas unidades, no determinando tampoco si esto influye en el pronóstico final de esta patología.

La estancia es fundamental para una gestión adecuada de los recursos, tratar de identificar a los grupos de pacientes con cardiopatía isquémica susceptibles de alta precoz. Si en el futuro se solicita a los médicos que participen en la gestión de sus servicios de forma eficaz, sería interesante describir un subgrupo de alto riesgo, por la mortalidad, número de complicaciones, recursos diagnósticos o terapéuticos que precisan y porque además, ese conjunto de pacientes tienen una estancia en UCI o estancia intrahospitalaria, inicialmente más prolongada(138).

El registro PEPA que comprende un total de 4.115 pacientes, la duración mediana

de la hospitalización fue de 8 (4-13) días, con un intervalo interhospitalario de 6 a 11 días,

sin concretar la estancia media intra UCI. La mayoría de los procedimientos diagnósticos se practicaron en este periodo(139,29).

Hay estudios que consideran la estancia mediana intrahospitalaria de los pacientes con angina inestable de 9 días(127). No obstante el pronóstico de estos pacientes ha mejorado en los últimos años, lo que ha conducido a una progresiva reducción de la estancia y el tratamiento hospitalario. Topol incluso la baja a 3-4 días(140).

La concienciación actual sobre la limitación de los recursos y, como ya hemos dicho, la demostrada eficacia de los tratamientos actuales de la angina inestable y la mejoría del pronóstico durante la hospitalización, han conducido a un progresivo acortamiento de los tiempos de hospitalización. Así, en los EEUU, la estancia media de estos pacientes es de 4 días(50). Incluso entre los pacientes con angina de reposo y cambios electrocardiográficos que participaron en el estudio PURSUIT, cuyo protocolo aconseja la administración de eptifibatida durante 72 horas, un 19% fueron dados de alta del hospital antes de este periodo(95).

El uso de terapias intervencionistas como factor que prolonga la estancia media de los pacientes con angina inestable también ha sido analizado. Aunque las complicaciones tras angioplastia transluminal percutánea coronaria (ACTP) se correlacionan con variables como la angina inestable, la enfermedad multivaso, edad avanzada y lesiones complejas, se concluye en un estudio realizado en hospitales de norteamérica que el aumento en la estancia media se asocia más estrechamente a las propias complicaciones de la técnica. Por esto sería interesante encaminar los recursos en mejorar esta técnica (con adicción de otras terapias) más que restringir el acceso de la misma a pacientes con angina inestable, edad avanzada o lesiones complejas de angioplastiar(141)_.

El uso inapropiado de la hospitalización es muy heterogéneo y las estancias inadecuadas en España se sitúan entre el 30 y el 60% de todas las estancias hospitalarias. Los estudios realizados hasta ahora son básicamente descriptivos y son pocos los

estancia, el día de la semana y el diagnóstico clínico al ingreso. Hay que recordar que una estancia prolongada no es sinónimo de una mayor calidad asistencial; además está relacionada con la posibilidad de yatrogenia e implica una separación de su familia y su entorno habitual(142).

Todo esto se podría extrapolar a la adecuada o inadecuada estancia de los pacientes con angina inestable en las unidades coronarias o unidades de cuidados intensivos. Pues hoy por hoy es un índice que no ha sido estudiado ni valorado, no por ello deja de ser importante su implicación directa con el coste hospitalario. En nuestro estudio pretendemos eso precisamente, determinar, al menos de forma descriptiva y partiendo de la base de datos del registro ARIAM, la estancia media de estos pacientes, con vistas a analizar si el paciente con angina inestable se beneficia de una mayor estancia en nuestras unidades y los factores que han determinado que esta estancia se prolongue. Sería por esto también interesante analizar subgrupos donde coste y recursos sean analizados.

Los costes por pacientes están claramente influenciados de forma directa con la estancia en UCI/UC y estancia hospitalaria.

1.3. Investigación en cardiología