CRITERIOS DE FALLA TERAPÉUTICA Y ESQUEMAS PARA EL CAMBIO

MINSA Perú 2005

Criterios de falla:

• Fracaso para suprimir los niveles plasmáticos de RNA-VIH (CV) hasta niveles

indetectables (menores de 400 copias/ml), entre el sexto y noveno mes luego de haber iniciado la TARGA.

• Detección repetida de virus en plasma después de una supresión inicial hasta niveles indetectables, sugiere el desarrollo de resistencia. Considerar un nivel de incremento por encima de 5,000 copias/ml en por lo menos 2 controles con un intervalo 2 meses. • Cualquier incremento significativo, definido como un aumento igual o superior a 3

veces el nivel basal de inicio, no atribuible a una infección intercurrente, vacuna o metodología de la prueba de CV, a excepción de los casos mencionados en los dos ítems anteriores.

• Disminución persistente y/o acelerada del recuento de CD4 determinados al menos en 2 ocasiones en un intervalo de 6 meses. Asociado o no a deterioro clínico (diagnóstico de una nueva enfermedad indicadora de SIDA después del inicio de la TARGA).

Esquemas recomendados para el cambio: 2 INTR + 1 IP

ITRN IP

Elección D4T o ddI + 3TC SQV/r

Alternativa LPV/r

Casos excepcionales* ABC

TNF

IND NFV ATZ AMP

* El uso de estos ARVs para esquemas individualazos deberán ser determinados por el comité de expertos.

EsSalud 2005

Criterios de falla:

• Fracaso Virológico:

-Una reducción no significativa en la carga viral (menor un logaritmo) luego de la duodécima semana de tratamiento.

-Fracaso en lograr niveles indetectables de carga viral entre el cuarto y sexto mes de tratamiento.

-Reaparición de niveles detectables de carga viral (confirmado por dos pruebas diferentes) durante el tratamiento antirretroviral que hasta entonces habían sido indetectables.

-Incremento de la carga viral (mayor de tres veces), demostrado en dos pruebas diferentes, sobre el valor mínimo alcanzado con la terapia y que no esté asociado a infección

intercurrente o inmunización recientes. • Fracaso Inmunológico:

- Caída persistente del recuento de células CD4 a pesar de la terapia antirretroviral. • Fracaso Clínico:

- Síndrome consuntivo.

- Aparición de enfermedades oportunistas.

Esquemas recomendados para el cambio: 2 INTR + 1 o 2 IP /rtv

ITRN IP

Elección * ABC + DDI o AZT + DDI SQV/r

Alternativa** 2 drogas útiles LPV/r + Saquinavir

Casos excepcionales ATV***

* Si el recuento de CD4 es mayor de 100 con cualquier valor de CV

** Si el recuento de CD4 es menor de 100 y la CV es mayor de 500.000 copias o ante el fracaso de un esquema secundario

OMS 2006

Criterios de falla: • Falla Clínica:

Aparición de una enfermedad marcadora nueva o recurrente de los estadío 4 de OMS o de TBC pulmonar o infecciones bacterianas severas (estadío 3 de OMS). Diferenciar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.

• Falla inmunológica

Caída del conteo de CD4 por debajo de la línea de base pre tratamiento o Caída en el 50% del valor de CD4 intra tratamiento o

Persistencia de valores de CD4 por debajo de 100cel/mm • Falla virológica

Recuento de CV por encima de 10.000 copias /ml

Esquemas recomendados para el cambio: 2 INTR + 1 o 2 IP /rtv

ITRN IP

Elección ABC + DDI

Alternativa TDF + 3TC (+/- AZT)* ATV/r FPV/r IDV/r SQV/r LPV/r Casos excepcionales NFV

* La inclusión de AZT o 3TC en regímenes que ya han fallado tienen como objetivo actuar sobre ciertas mutaciones virales que podrían beneficiar la efectividad de la nueva terapia.

Chile 2005

Criterios de falla de tratamiento:

Cuando la CV a los 6 meses de iniciado el tratamiento antiretroviral es mayor de 1000

copias/ml o bien cuando reaparece CV mayor de 1000 copias por ml en 2 mediciones después de que se hayan alcanzado niveles indetectables de CV. Pacientes que inician tratamiento antirretroviral con niveles muy altos de CV pueden requerir más de 6 meses para alcanzar niveles indetectables.

En caso de fallo virológico se evaluarán los niveles de adherencia y se recomendará realizar un test de genotipificación para seleccionar el esquema apropiado el cual debe ser evaluado por el Comité de Expertos.

Esquemas recomendados para el cambio:

No hay un esquema único recomendado, la mejor forma de orientar un nuevo tratamiento, especialmente en la 1er falla es con la realización de un test de genotipificación.

Brasil 2006

Criterios de falla: • Falla Clínica:

Aparición de una enfermedad oportunista excepto las asociadas al síndrome inflamatorio de reconstitución inmune.

• Falla inmunológica

Reducción significativa del conteo de linfocitos CD4 (mayor del 25%) • Falla virológica

Cuando la CV a las 48 semanas de iniciado el tratamiento antirretroviral es detectable o bien cuando reaparece en 2 mediciones después de que se hayan alcanzado niveles indetectables de CV

Esquemas recomendados para el cambio:

Tratamiento anterior Tratamiento recomendado

Sin genotipificación disponible (escoger INTR con posibilidad de eficacia) 2 ITRN o AZT+3TC+ABC 2 ITRN + 1 ITRNN+ 1 IP (ATV/r o LPV/r)

2 ITRN+1 ITRNN 2 ITRN + 1 IP (ATV/r o LPV/r o APV/r o SQV/r)

o 2 ITRN + 2 IP (LPV/r + SQV) 2 ITRN associados a

indinavir o indinavir/r o nelfinavir o ritonavir

2 ITRN + 1 ITRNN + 1 IP (LPV/r o APV/r ou SQV/r) o 2 ITRN + 1 ITRNN + 2 IP (LPV/r +SQV) saquinavir o saquinavir/r o atazanavir o atazanavir/r

2 ITRN + 1 ITRNN+ 1 IP (LPV/r o APV/r) o 2 ITRN+ 1 ITRNN + 2 IP (LPV/r +SQV)

amprenavir 2 ITRN + 1 ITRNN + IP (LPV/r) o 2 ITRN + 1 ITRNN + 2 IP (LPV/r +SQV) Lopinavir/ritonavir 2 ITRN + 1 ITRNN(2) + IP (APV/r o SQV/r)

México 2005/2006 Criterios de falla:

Deterioro en la cuenta de CD4 (disminución de 30% con respecto a la previa, si esta última es mayor a 100 células/ml)

o

Deterioro clínico del paciente (síndrome de desgaste, IO y/o neoplasias asociadas a VIH).

Criterios de cambio por falla:

1) Personas bajo tratamiento previo con TARAA en quienes se obtuvo una supresión virológica completa (< 50 copias/ml), que se presentan con un rebote de la CV persistente (confirmado en una segunda determinación mayor de 1,000 copias/ml en un lapso no mayor a dos meses de ser posible).

2) Los personas que reciben tratamiento ARV subóptimo (por ejemplo: biterapia,

combinaciones no aceptadas), independientemente de la CV y CD4. En caso de biterapia generalmente con dos ITRAN, si el paciente se encuentra en supresión virológica completa, se debe cuestionar la necesidad de continuar el tratamiento antirretroviral, ya que es posible que el paciente pueda controlar la replicación viral y mantener CD4 estables sin tratamiento. 3) Personas bajo tratamiento con TARAA durante al menos seis meses, en los cuales no se alcanzó una respuesta terapéutica adecuada (virológica definida como CV < 50 copias/ml para el primer y segundo esquema, o bien una disminución de al menos 1 log en rescates

subsecuentes.

4) Solo en el caso de no contar con CV, el cambio de tratamiento puede hacerse tomando en cuenta falla inmunológica definida como una disminución significativa de CD4 (mayor al 30% con respecto a la basal antes del inicio de este esquema), y/o progresión clínica de la enfermedad en usuarios en su tercer rescate o posteriores.

Esquemas recomendados para el cambio:

Esquema actual (en falla)

1ª Alternativa Otras alternativas (en orden

de preferencia)

ABC-3TC o FTC AZT –ddI AZT-TDF, d4T -TDF, d4T -ddI AZT-3TC o FTC ABC-ddI d4T-ABC, d4T -ddI

AZT-ddI ABC-3TC o FTC TDF-3TC o FTC, d4T-3TC, d4T-ABC d4T-3TC o FTC ABC-ddI AZT-ABC, AZT-ddI

d4T-ddI ABC-3TC o FTC AZT-3TC, TDF -3TC o FTC AZT-ABC ddI-3TC o FTC TDF + 3TC o FTC AZT -ABC AZT –ABC AZT-TDF d4T –ABC AZT-ddI, d4T-TDF ddI-ABC d4T –ABC d4T –ddI

En pacientes con combinaciones no recomendadas:

AZT-ABC d4T -3TC o FTC d4T-ddI TDF-3TC o FTC** AZT-ddC d4T -3TC o FTC TDF-3TC o FTC**,

d4T-ABC*

ddC-3TC AZT –ABC AZT-TDF

d4T-ABC* d4T-TDF* d4T-ddC ABC-3TC o FTC AZT-3TC TDF-3TC o FTC** AZT -ABC d4T-ABC AZT -3TC o FTC TDF-3TC o FTC**, AZT –ddI ddI-3TC

* La eficacia de estas combinaciones no ha sido adecuadamente comprobada en ensayos clínicos. ** Al momento de contar con TDF se recomienda esta combinación como de elección por su mayor posibilidad de respuesta ARV.

Esquema inicial Primer rescate

Primera alternativa Segunda alternativa

Esquema inicial con 2 INTR y 1 INNTR

2 INTR + EFV ó NVP 2 nuevos INTR + ATV/r ó IDV/r ó SQV/r

2 nuevos INTR + LPV/r

Esquema inicial con 2 INTR y 1 IP ó IP/r

2 INTR + AMP/r 2 nuevos INTR + LPV/r 2 INTR + ATZ/r 2 nuevos INTR + IDV/r o

SQV/r

2 nuevos INTR + LPV/r

2 INTR + IDV/r ó SQV/r 2 nuevos INTR + LPV/r

2 INTR + LPV/r AMERITA REALIZACION DE GENOTIPO 2 INTR + NFV 2 nuevos INTR + ATZ/r ó

IDV/r o SQV/r

2 nuevos INTR + LPV/r

Esquema inicial con triple INTR

AZT– 3TC– ABC TDF/ddI + ATZ/r ó IDV/r ó LPV/r ó SQV/r +/- EFV Otras combinaciones de 3

INTR

Colombia 2005

Criterios de falla:

Se define fracaso terapéutico cuando a pesar de un adecuado cumplimiento (>95%), una adecuada tolerancia, y a pesar de no tener razones clínicas (síndrome de mala absorción), o farmacológicas (consideraciones relativas a los alimentos, toma de productos naturales y/o farmacéuticos que interactúen con uno o más de los antiretrovirales) que puedan alterar la eficacia de los medicamentos, un paciente tiene:

1) Dos cargas virales consecutivas por encima de 400 copias, después de 6 meses de tratamiento.

2) Dos cargas virales consecutivas después de 2 meses de iniciación de tratamiento que no muestran una reducción de al menos dos logaritmos con respecto al naive de base.

Esquemas a considerar:

Régimen que falla Régimen de segunda línea

AZT (o D4T) + 3TC + EFV (o NVP) ABC + DDI + (FPV +/- RTVo SQV/r o LPV/r o ATV** +/- rtv) AZT (o D4T) + 3TC + Inhibidor proteasa

ABC+ DDI + EFV (o NVP) DDI + 3TC + EFV (o NVP) AZT (o D4T)* + ABC + (FPV +/- rtv o SQV/r o LPV/r o ATV** +/- rtv) DDI + 3TC + Inhibidor proteasa AZT (o D4T)* + ABC + Efavirenz

(o Nevirapina)

DDI + D4T + Inhibidor de proteasa 3TC + Abacavir + EFV (o NVP) DDI + D4T + EFV (o NVP) 3TC + ABC + (FPV +/-rtv o SQV/r o

LPV/r o ATV+/- rtv) AZT - 3TC - ABC

3TC + (D4T o DDI) + EFV (o NVP) + LPV/r (Aumentar

dosis de lopinavir-rit a 4 cápsulas cada 12 horas) * Uso preferencial de AZT sobre D4T.

** Evite usar al mismo tiempo DDI que atazanavir (DDI debe administrarse con

Argentina 2007

Criterios de falla:

ƒ Progresión clínica. (salvo dentro de los primeros 3-6 meses de iniciado el tratamiento, donde la progresión clínica puede deberse tanto a insuficiente recuperación de CD4 como a síndrome de reconstitución inmunológica)

ƒ Inmunológico: Descenso del recuento de células CD4: implica una disminución del 30- 50% en valor absoluto o del 30% en valor relativo con respecto al basal, en al menos dos mediciones realizadas en el mismo citómetro de flujo con al menos dos meses de diferencia o falta de incremento de entre 25-50 cél/mm3 tras un año de TARV

ƒ Virológico: aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso deseado. Si de carga viral no detectable se pasa a un nivel entre 2000 a 5000 copias/ml y no es atribuible a otras causas. Para aquellos pacientes naive que inicialmente tuvieron una disminución significativa de la carga viral, pero no se alcanzó el nivel de no detección a las 48 semanas.

Criterios de cambio de tratamiento: ƒ Progresión clínica ƒ Inmunológico ƒ Virológico ƒ Intolerancia o toxicidad ƒ Falta de adherencia ƒ Esquema subóptimo Esquemas a considerar:

Régimen anterior Régimen alternativo

1º fracaso: procurar realizar test de resistencia - paciente con biterapia (no recomendado en la actualidad)

2 nuevos INTI + 1 IP/potenciado con ritonavir - paciente con triterapia

Régimen que contiene INNTI 2 nuevos INTI + 1 IP/ potenciado con ritonavir Régimen que contiene IP 2 nuevos INTI + 1 INNTI (AII)

2 nuevos INTI + 1 IP/ potenciado con ritonavir Si NO se cuenta con test de resistencia:

2 nuevos INTI + 1 nuevo IP/ potenciado con ritonavir Régimen con 3 INTI

1 INNTI + IP/ potenciado con ritonavir (CIII) 2 INTI+ 1 INNTI+ IP/ potenciado con ritonavir (CII) 2º fracaso: procurar realizar test de resistencia geno

o fenotípico

Basar cambios en test genotípico; modificar al menos con la incorporación de dos drogas activas o todo el régimen

ANEXO 5. ASOCIACIONES Y MODALIDADES TERAPÉUTICAS NO

In document Equipo Técnico. Raúl Cruzado Carlos Falistocco Alejandro Mizuaray Carlos Quesada Rose Schneider (página 165-175)