o protección de la ITU
7. Criterios de ingreso y derivación
7.1. Criterios de hospitalización ante sospecha de ITU
Pregunta a responder:
• ¿Cuáles deben de ser los criterios de hospitalización ante una sospe-cha de ITU en la población pediátrica?
El manejo intrahospitalario de un niño o una niña con infección del tracto urinario (ITU) febril ha sido la práctica habitual durante las últimas déca-das, fundamentada en una doble vertiente: controlar las complicaciones in-fecciosas graves y evitar el establecimiento de daño renal permanente. Se partía del postulado de que el tratamiento antibiótico precoz y endovenoso podía representar una ventaja para el rápido control de la infección, dismi-nuyendo el riesgo de complicaciones agudas y de secuelas renales parenqui-matosas permanentes.
El ingreso hospitalario de un niño o una niña debe considerarse en aquellas situaciones en que sea estrictamente necesario y suponga un claro beneficio para su salud. No se trata solo de consideraciones económicas de eficiencia, sino de minimizar el impacto psicológico, disminuir la alteración de la dinámica familiar y evitar los riesgos de infecciones nosocomiales aso-ciadas a cualquier ingreso hospitalario en una planta de pediatría. Por tanto, es lógico establecer estrategias de manejo ambulatorio de cualquier patolo-gía infantil si el ingreso intrahospitalario no supone un claro beneficio para el paciente.
Diferentes ensayos clínicos han mostrado recientemente que el trata-miento antibiótico oral de un niño o de una niña con infección urinaria febril es tan eficaz como el tratamiento endovenoso en cuanto al control clínico y bacteriológico de la infección en fase aguda y en cuanto a la protección fren-te a la aparición de cicatrices renales111,122-124. A partir de estos datos, la reco-mendación del ingreso hospitalario para el control de los pacientes en edad pediátrica con ITU febril se ha ido restringiendo6,11,41,125.
Para delimitar los criterios de ingreso hospitalario en pacientes pediá-tricos con infección urinaria febril, el GEG se ha centrado en 3 aspectos
básicos: el riesgo de bacteriemia, el riesgo de alteración funcional renal y el riesgo de mal control terapéutico.
Recomendaciones
Se recomienda el ingreso hospitalario de un niño o una niña con infección urinaria febril que cumpla con alguno de los siguientes criterios:
— Edad menor de 3 meses.
— Afectación del estado general, aspecto tóxico.
— Vómitos o intolerancia a la vía oral.
— Deshidratación, mala perfusión periférica.
— malformaciones del sistema urinario: rVU, uropatía obstructi-va, displasia renal, riñón único.
— Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento.
— Inmunodeficiencia primaria o secundaria.
— Alteraciones electrolíticas o de la función renal.
Puede considerarse el ingreso hospitalario, aunque pueden tra-tarse de forma ambulatoria bajo vigilancia, los niños y las niñas con infección urinaria febril si presentan alguno de los siguientes factores:
— Fiebre elevada (≥ 38,5 ºC) en niños o niñas de 3 a 6 meses de edad.
— Persistencia de la fiebre tras 48 horas de tratamiento.
— Factores de riesgo de germen no habitual (antibioterapia re-ciente, hospitalización rere-ciente, cateterismo).
— Historia familiar de rVU o ecografia prenatal con hidronefro-sis congenita.
— Infecciones urinarias febriles de repetición.
— Elevación importante de los reactantes de fase aguda.
En todos los demás casos se recomienda el manejo ambulatorio del paciente.
Criterios adaptados de la GPC del NICE sobre manejo y evaluación del niño y niña febril126.
7.2. Derivación al especialista
Pregunta a responder:
• ¿Cuándo debe ser derivado un niño o una niña con ITU desde aten-ción primaria a aten¿Cuándo debe ser derivado un niño o una niña con ITU desde aten-ción especializada?
La GPC del NICE recomienda por consenso un seguimiento a cargo de ne-frología pediátrica si existe daño renal parenquimatoso permanente bilate-ral, alteración de la función renal, HTA y/o proteinuria11.
otros autores consideran la derivación en el caso de pacientes con ano-malías nefrourológicas, PNA recurrentes, cicatrices renales, hipertensión ar-terial, historia familiar de rVU o enfermedad renal y síndrome de disfun-ción vesical sin respuesta a las medidas generales o asociado a rVU y/o anomalías de la región dorsolumbar127,128.
En definitiva, los criterios de derivación de un niño o una niña con ITU al especialista se basan en la necesidad de realizar pruebas complementarias para confirmación diagnóstica o no disponibles en atención primaria; pres-cripción de un tratamiento específico, o la necesidad de seguimiento de ano-malías o complicaciones.
La derivación de un niño o una niña con ITU al especialista estaría indicada cuando se precise lentificar la progresión de la enfermedad renal detectada o se requiera la confirmación de daño renal en aquellas situacio-nes con mayor riesgo de asociarlo: anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario, ITU atípicas o recurrentes, paciente menor de 2 años, etc.
Recomendaciones
Se recomienda derivación desde atención primaria a atención espe-cializada si se cumple alguno de los siguientes criterios:
— Infección urinaria febril y/o ITU en menores de 2 años o en pacientes que no controlan la micción y a los que no se puede realizar estudio completo en atención primaria.
— Infecciones urinarias recurrentes.
— Infección urinaria atípica: fiebre > 48 horas, germen no habi-tual.
— Anomalías estructurales, riñón único y/o anomalías funcionales nefrourológicas.
— Daño renal permanente confirmado en estudios de imagen o mediante marcadores en sangre (urea, creatinina, cistatina C) o en orina (proteinuria, osmolalidad máxima urinaria).
— Hipertensión arterial.
— retraso del crecimiento.
— Antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y/o ErC.
— Ansiedad familiar y/o confirmación diagnóstica.