El soporte nutricional especializado (SNE) se debe ajustar de forma individualizada, en cantidad y calidad, al proceso y al paciente. El aporte se debe realizar a través del tubo di- gestivo de forma preferente y precoz. Hay situaciones en las que el soporte parenteral complementará o sustituirá a la vía
enteral cuando ésta sea insuficiente o inutilizable18,19 (IV).
Siempre que el paciente se mantenga hemodinámica- mente estable (sin riesgo de compromiso del flujo del área esplácnica), no se presente un indeseable aumento del residuo gástrico y no coexista un trauma abdominal grave acompañante o un íleo secundario al soporte farmacológi- co, la vía preferente de acceso es la enteral. La nutrición enteral (NE) ejerce un efecto protector de las funciones inmunes y metabólicas gastrointestinales y se asocia a des-
censos significativos de la morbilidad infecciosa20 (Ib). En
el aporte por vía digestiva se ha de considerar el recurso a sondas nasoenterales o a la colocación de vías yeyunales o gastrostomías, aprovechando la intervención en pacientes que requieran cirugía. En la intolerancia digestiva con ele- vado residuo gástrico, el uso de procinéticos puede colabo- rar en conseguir un correcto SNE.
Sin embargo, por múltiples razones asociadas a la pato- logía o al tratamiento, la vía enteral puede, durante varios días, no completar el aporte nutritivo, por lo que se debe recurrir a la nutrición parenteral (Np), sola o asociada a
la NE (nutrición complementaria)21 (IV). Siempre se debe
intentar mantener la vía enteral con un abordaje precoz, aunque la cantidad de nutrientes a aportar sea, en un prin- cipio, baja. pero no debemos olvidar que el paciente que- mado crítico, debido a sus altos requerimientos calóricos y proteicos, es un ejemplo paradigmático de soporte nu- tricional mixto (2 o 3 vías): parenteral y enteral, pudiendo ser la vía parenteral central o periférica y la NE por sonda u oral. La finalidad es proporcionar una correcta y equilibra- da cantidad de nutrientes que prevenga-limite-module los efectos adversos de la enfermedad.
Recomendaciones
– El aporte energético, en ausencia de calorimetría indi- recta, se establecerá en 25 kcal/kg/día + 30-40 kcal × % de la superficie corporal total quemada o según la fórmula de Carson (B).
– Se recomienda una dieta hiperproteica (1,8-2,5 g/kg/ día), con un porcentaje en grasas inferior al 30% del aporte calórico total. por ello, en estos pacientes podrían estar justificados aportes de glucosa mayores de 4 g/kg/día (B).
– Se recomienda la suplementación con glutamina a dosis elevadas (L-glutamina > 0,37 g/kg/día, dipéptido de Gln > 0,5 g/kg/día) (A).
– Aunque la vía de elección es siempre la enteral (sonda gástrica o entérica, ostomías quirúrgicas), se recurrirá a un soporte nutricional mixto-complementario o a nutrición pa- renteral exclusiva si el abordaje digestivo no es posible o eficaz (A).
– Se recomiendan altos aportes diarios de Se, Cu y Zn (B).
Conflicto de intereses
Los autores declaran haber participado en actividades fi- nanciadas por la industria farmacéutica dedicada a la co- mercialización de productos nutricionales (estudios clíni- cos, programas educacionales y asistencia a eventos cien- tíficos). Ninguna industria farmacéutica ha participado en la elaboración, discusión, redacción y establecimiento de evidencias en ninguna de las fases de este artículo.
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Recomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crítico