El propósito de este cuestionario es obtener información para cumplir con los objetivos del Acta McKinney-‐Vento (42 U.S.C.11435). Las respuestas a estas preguntas ayudarán a determinar los servicios que el estudiante puede recibir. Un cuestionario debe ser completado para cada niño que matricula en el LISD.
Presentar información falsa o la falsificación de documentos es una ofensa bajo la Sección 37.20 del Código Penal, y la inscripción del estudiante usando documentos falsos traerá como consecuencia que los responsables tengan la obligación de pagar los gastos de instrucción u otros cargos. TEC Sec. 25.002(3) (d).
Nombre del estudiante ________________________________________________________ Sexo: Masculino Femenino Apellido Nombre Segundo Nombre
Fecha de nacimiento: ________/________/________ Escuela: ________________________________Grado: __________
Mes Día Año
Marque la respuesta que describa mejor con quien vive el estudiante. (Por ejemplo: un guardián legal solamente puede ser nombrado por la corte. Los estudiantes que viven solos o con amigos o parientes que han sido nombrados guardianes legales pueden inscribirse y asistir a la escuela.)
Padre(s)/Guardián legal Proveedor de cuidado que no sea el guardián legal ¿Cuánto tiempo? _______ Otro ________ (Por ejemplo: amigos, parientes, padres de amigos, etc.) Describa
Nombre de la persona con quien vive el estudiante: ______________________________________________________________
Dirección _______________________________________________________________ Teléfono ________________________
¿Se encuentra alguno de los niños(s) en la tutela crianza del Departamento de Servicios de Familias de Texas? □Si □No Por favor marque únicamente el cuadro que mejor describa donde vive el estudiante actualmente.
En mi casa o apartamento, vivienda bajo asistencia de Sección 8, en un complejo militar con mis padres, Guardián(es) legal(es), o con un proveedor de cuidado.
A. En la casa de un amigo o pariente, porque perdí mi vivienda (Por ejemplo: incendio, inundación, perdida de trabajo, divorcio, violencia doméstica, echado de la casa por los padres, padre en el ejército militar y ha sido enviado fuera del país, padre(s) en la cárcel, etc.) Nombre de Apartamentos___________________________________________________________
B. En un albergue, porque no tengo ninguna vivienda permanente (Por ejemplo: viviendo en un albergue familiar, albergues para víctimas de violencia doméstica, albergue infantil/juvenil, viviendas FEMA) o En una vivienda de transición (vivienda proveída solamente por un periodo de tiempo específico, pagado parcialmente o de manera completa por una iglesia u otra organización de asistencia al público.)
C. En un hotel o motel (Por ejemplo: a causa de problemas económicos, desalojo, no puede obtener depósito requerido para instalarse en un apartamento o casa, inundación, incendio, huracán, etc.)
Nombre del hotel o motel ________________________________________Ciudad__________________________________
D. En un lugar generalmente no designado para dormir (Por ejemplo: en una casa de campaña, carro, van, edificio abandonado, la calle, campamento, el parque, o algún lugar sin albergue.)
Por favor proporcione la siguiente información de los hermanos y hermanas de edad escolar del estudiante.
Niño/a Escuela Grado Fecha de Nacimiento
Firma del Padre/Guardián Legal/
Joven sin compañía del padre o guardián legal ____________________________________________ Fecha ____________________
Firma
Para uso de la escuela solamente
Procedures: 1. If this child has immediate needs, the parent/student may call Tonja Akridge, LSW at 936-‐630-‐4287 for services
2. If any of the boxes A-‐D are checked, immediately scan and email the completed form to the District Homeless Liaison, Tonja Akridge at [email protected] for approval and Food Service authorization
Other needs expressed by the student, parent or guardian ________________________________________________________________________________
Interviewer ______________________________________________________Referral Date __________________Entry Date _________________________
LUFKIN INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT
P.O. Box 1407 Lufkin, TX 75902 936.633.6145 – Fax 936.630.4296
Cuestionario de la tuberculosis
Por Grados K-3-5-9 Solamente
La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por gérmenes de la TB, y se transmite generalmente por una persona adulta con tuberculosis pulmonar activa. Se contagia a otra persona al toser o estornudar los gérmenes de la TB en el aire. Estos gérmenes pueden ser respirados por el niño/a.
Los adultos que tienen la enfermedad activa casi siempre tienen varios de los siguientes síntomas: tos por más de dos semanas de duración, pérdida de apetito, pérdida de peso de diez o más libras en un período corto de tiempo, fiebre, escalofríos y sudores nocturnos.
Una persona puede tener gérmenes de la TB en su cuerpo, pero no tienen la enfermedad activa (esto se llama infección latente de tuberculosis o LTBI). La tuberculosis es prevenible y tratable. La prueba de la piel (también llamada PPD o prueba de Mantoux) se utiliza para ver si su niño/a ha sido infectado con los gérmenes de la TB. No hay ninguna vacuna recomendada en los Estados Unidos para prevenir la tuberculosis. La prueba de la piel no es una vacuna contra la tuberculosis.
Necesitamos su ayuda para saber si su hijo/a ha sido expuesto a la tuberculosis.
Por favor marque Sí o No a las siguientes preguntas:
La tuberculosis puede causar fiebre de larga duración, pérdida de peso inexplicable, tos severa (con más de dos semanas), o tos con sangre. Por lo que usted sabe:
● ¿ha estado su hijo/a en contacto con personas con cualquiera de estos síntomas o problemas? o ● ¿ha tenido su hijo/a alguno de estos síntomas o problemas? o
● ¿su hijo/a ha estado cerca de alguien enfermo de tuberculosis? Sí ______ No _______ ¿Su hijo/a nació fuera de los Estados Unidos? Sí______ No _______
¿Si es así, especifique de qué país/países? ______________________________________
¿Ha viajado su hijo/a en el último año fuera de los Estados Unidos por más de 3 semanas? Sí ______ No _______ ¿Si es así, especifique qué país/países? ______________________________________
Para su conocimiento, su hijo/a ha pasado tiempo (más de 3 semanas) con alguien que es/ha tenido una vía intravenosa (IV), usuario de drogas, Infectados por el HIV, en la cárcel o prisión o haya llegado recientemente a los Estados Unidos desde otro país? Sí ____ No ____
¿Su hijo/a ha tenido alguna vez una prueba de la tuberculina de la piel positiva? Sí ______ No _______ En caso afirmativo, especifique la fecha____________________.
Padre/Guardián ______________________________________________ Fecha__________________
……… Personal de LISD:
Consulte el PPD: Si ______ NO _______
En caso afirmativo, PPD fecha/resultados _______________________ AEP, 81