Dónde puede obtener más información sobre cómo terminar su participación

H. Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su participación en

I. Dónde puede obtener más información sobre cómo terminar su participación

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H. Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su

participación en nuestro plan

Si terminamos su participación en nuestro plan Cal MediConnect, debemos darle por escrito nuestros motivos por hacerlo. También debemos explicarle cómo usted puede presentar una queja sobre nuestra decisión de terminar su participación. Usted puede también leer en el Capítulo 9, Sección 10 la información sobre cómo presentar una queja.

I. ¿Dónde puede obtener más información sobre cómo terminar su

participación en el plan?

Si tiene alguna pregunta o si quiere más información sobre cuándo podemos terminar su participación, usted puede:

 Llamar a Servicios al miembro al 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. – 8:00 p.m., los siete días de la semana.

 Llamar a Heath Care Options al 1-844-580-7272, de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-430-7077.

 Llamar al Programa de consejería y apoyo para seguros de salud de California (HICAP) al 1-800-434-0222.

 Llamar al Programa Ombuds de Cal MediConnect al 1-855-501-3077.

 Llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048

Care1st Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO

Si tiene alguna pregunta, llame a Care1st Cal MediConnect Plan al 1-855-905-3825 (TTY: 711), de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a www.care1st.com/ca/calmediconnect. 193

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Capítulo 11: Avisos legales

Contenido

A. Aviso sobre las leyes ... 193 B. Aviso sobre no discriminación ... 193 C. Aviso sobre Medicare como pagador secundario y Medi-Cal como pagador

de última instancia ... 193 D. Aviso de acción ... 194 E. Notificación sobre responsabilidad de terceros ... 194

A. Aviso sobre las leyes

Hay muchas leyes que se aplican a este Manual del miembro. Estas leyes pueden afectar sus derechos y responsabilidades, incluso si las leyes no se incluyen o se explican en este manual. Las leyes principales que se aplican a este manual son las leyes federales sobre los programas Medicare y Medi-Cal. Es posible que también se apliquen otras leyes federales y del estado.

B. Aviso sobre no discriminación

Toda compañía o agencia que trabaje con Medicare y Medi-Cal debe obedecer la ley. Usted no puede recibir un trato diferente por su raza, color, origen nacional, discapacidad, edad, religión o sexo. Si le parece que no le trataron justamente por cualquiera de estos motivos, llame a la Oficina de derechos civiles del Departamento de salud y servicios humanos al 1-800-368-1019. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-537-7697. Usted también puede ir a

http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

C. Aviso sobre Medicare como pagador secundario y Medi-Cal como

pagador de última instancia

A veces alguna otra persona tiene que pagar primero por los servicios que le proporcionamos a usted. Por ejemplo, si usted tiene un accidente de automóvil o se lesiona en el trabajo, el seguro o la Compensación laboral tiene que pagar primero.

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar el pago por los servicios cubiertos por Medicare cuando Medicare no es la entidad que tiene que pagar primero.

Care1st Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 11: Avisos legales

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El programa Cal MediConnect cumple con las leyes y reglamentos Estatales y federales

relacionados con la responsabilidad legal de terceros, para servicios de salud proporcionados a beneficiarios. Tomaremos todas las medidas razonables para asegurar que el programa Medi-Cal sea el pagador de última instancia.

D. Aviso de acción

Debemos usar el formulario de Aviso de acción (NOA) para notificarle sobre una negación, cancelación, y atraso o modificación en beneficios. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar a nuestro plan, para los servicios de Medi-Cal, usted puede pedir una Audiencia al estado al mismo tiempo. Es posible que tenga que presentar una apelación con nuestro plan antes de poder pedir una Revisión médica independiente (IMR), excepto en algunos casos. Usted no tendrá que pagar por ninguno de estos procedimientos.

E. Notificación sobre responsabilidad de terceros

Si usted sufre una lesión o enfermedad por la cual un tercero es responsable, causada por una acción u omisión negligente o deliberada, le enviaremos un resumen de los cargos razonables por los servicios brindados en relación con dicha lesión o enfermedad. Los cargos deberán calcularse según se indica a continuación. No obstante, no le exigiremos ningún pago hasta tanto se haya determinado la responsabilidad financiera, a través de una conciliación, decisión judicial sobre el asunto o de otro modo.

En caso de que usted recupere alguna cantidad a través de ese tercero responsable, debe notificarnos de inmediato. De la cantidad que se recupere de un tercero, deberá reembolsarnos por los cargos establecidos en el resumen que le enviamos, con sujeción a los límites establecidos en los siguientes párrafos.

a) La cantidad correspondiente a nuestro derecho de retención se calculará del siguiente modo: i. En relación con los servicios de atención médica que no se brinden según un sistema

de capitación, la cantidad efectivamente pagada por el Plan, el Grupo Médico o la Asociación de Médicos Independientes* al proveedor médico tratante; o

ii. Si los servicios se brindaron según un sistema de capitación, el ochenta por ciento (80%) del cargo usual y habitual por los mismos servicios brindados según un sistema que no sea de capitación en la misma área geográfica donde se brindaron los servicios. iii. Si usted recibió servicios según un sistema de capitación y según un sistema que no

implica capitación, y nuestro proveedor contratante de los servicios de capitación paga por los servicios sin capitación que usted recibió, ese derecho de retención no podrá exceder la suma de: (i) los costos razonables efectivamente pagados para perfeccionar el derecho de retención, y (ii) los montos determinados conforme a los puntos “a” y “b” anteriores.

b) La recuperación máxima en virtud de nuestro derecho de retención se encuentra sujeta a las siguientes limitaciones:  

MANUAL DEL MIEMBRO de Care1st Cal MediConnect Plan Capítulo 11: Avisos legales

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i. Si usted contrató a un abogado, el derecho de retención no podrá exceder la cantidad que sea menor entre las siguientes:

(i) La cantidad máxima determinada en el punto 1 anterior; o

(ii) Un tercio (1/3) de las cantidades que usted tenga derecho a recibir en virtud de cualquier sentencia definitiva, acuerdo entre las partes o conciliación.

ii. Si usted no contrató a un abogado, el derecho de retención no podrá exceder la cantidad que sea menor entre las siguientes:

(i) La cantidad máxima determinada en el punto 1 anterior; o

(ii) La mitad (1/2) de las cantidades que usted tenga derecho a recibir en virtud de cualquier sentencia definitiva, acuerdo entre las partes o conciliación.

c) Existen otras reducciones que afectan la recuperación en virtud de nuestro derecho de retención y se indican a continuación:

i. Si un juez, un jurado o un árbitro determina específicamente que usted tiene algún grado de culpa, la recuperación en virtud de nuestro derecho de retención se reducirá proporcionalmente en el mismo porcentaje en que se haya reducido su recuperación.   ii. Una reducción proporcional por sus honorarios razonables de abogados (si corresponde)

y costos.

Los límites anteriores sobre recuperación en virtud de derechos de retención no se aplican a los derechos de retención sobre Compensación por Lesiones del Trabajo.

Con sujeción a las limitaciones indicadas anteriormente, usted cede a Care1st Health Plan todas las cantidades recuperadas mediante conciliación, sentencia o veredicto, y asimismo, le otorga un derecho de reclamo y un derecho de retención. Es posible que le solicitemos que firme documentos y que nos brinde la información necesaria para establecer la cesión, el derecho de reclamo o el derecho de retención a fin de determinar el derecho de recuperación.

Asimismo, hemos delegado a sus proveedores, por contrato, la facultad de hacer valer derechos de retención de terceros contra nuestros miembros, por servicios de atención médica que el proveedor les haya brindado o haya coordinado para ellos.

Los Grupos Médicos, Médicos y Asociaciones de Médicos Independientes* contratados que hagan valer derechos de retención contra miembros deben hacerlo conforme a los procedimientos

establecidos anteriormente.

*Lea el Capítulo 12 de este Manual para obtener información sobre Asociaciones de Médicos Independientes.

Care1st Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO

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Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

Actividades de la vida diaria (ADL): Lo que hace la gente en un día normal, como comer, ir al baño, vestirse, bañarse o cepillarse los dientes.

Apelación: Una manera formal de cuestionar nuestra decisión si le parece que hemos cometido un error. Puede presentar una apelación para pedirnos cambiar una decisión de cobertura. El Capítulo 9, Secciones 5 a 8 explica las apelaciones, incluyendo cómo presentar una apelación. Área de servicio: Un área geográfica en el que un plan de salud acepta miembros si el plan limita la participación dependiendo de donde vivan las personas. Para los planes que limitan qué

médicos y hospitales usted puede usar, generalmente también es el área a donde puede ir para obtener servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su membresía si se muda del área de servicio del plan.

Asistente de salud en el hogar: Una persona que proporciona servicios que no requieren la capacitación de un enfermero o terapeuta con licencia, como ayuda para el cuidado personal (por ejemplo para bañarse, ir al baño, vestirse o hacer el ejercicio que ordene un proveedor). Los asistentes de salud en el hogar no tienen licencia de enfermería ni proporcionan tratamientos. Este no es su proveedor de IHSS.

Asociación de Médicos Independientes (IPA): Una organización que brinda atención médica, integrada por médicos que tienen sus propios consultorios y siguen atendiendo a sus propios pacientes, pero aceptan tratar a los miembros inscritos de la organización.

Audiencia imparcial ante el estado: Si su médico u otro proveedor pide un servicio de Medi-Cal que nosotros no aprobamos, o decidimos dejar de pagar por un servicio de Medi-Cal que usted ya tiene, usted puede pedir una Audiencia imparcial ante el estado. Si la audiencia decide a su favor, nosotros debemos darle el servicio que usted solicita.

Autorización previa: Aprobación necesaria para poder obtener ciertos servicios o medicamentos. Algunos servicios médicos de la red están cubiertos solamente si su médico u otro proveedor de la red obtienen autorización previa de nuestro plan. Los servicios cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en el cuadro de beneficios del Capítulo 4, Sección D. Algunos medicamentos están cubiertos solamente si obtiene autorización previa de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están marcados en la Lista de medicamentos cubiertos.

Ayuda adicional: Un programa de Medicare que ayuda a personas de ingresos y recursos limitados a pagar medicamentos de receta de Medicare parte D. La Ayuda adicional también se llama “Subsidio por bajos ingresos” o “LIS”.

Ayuda pagada en espera: Usted puede seguir recibiendo sus beneficios mientras esté esperando una decisión de Nivel 1 o una Apelación del estado (Para más información, lea el Capítulo 9, Sección 5). Esta continuación de cobertura se llama “ayuda pagada en espera.”

Cal MediConnect: Un programa que le provee tanto los beneficios de Medicare como los de Medi-Cal, juntos en un plan de salud. Usted tendrá una tarjeta para todos sus beneficios.

Care1st Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

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Cancelación de inscripción: El proceso de terminar su participación en nuestro plan. La cancelación de inscripción puede ser voluntaria (porque usted lo decide) o involuntaria (sin que usted lo decida).

Centro de cirugía ambulatoria: Una institución que ofrece cirugía ambulatoria a los pacientes que no necesitan cuidado en un hospital y que no se espera que necesiten más de 24 horas de cuidado en la institución.

Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): La agencia federal a cargo de Medicare. El Capítulo 2, Sección G explica cómo comunicarse con CMS.

Cobro de saldo: Una situación en la que un proveedor (como un hospital o un médico) cobra a un paciente por servicios una cantidad mayor que el costo compartido del plan. Como miembro de Care1st Cal MediConnect Plan, usted sólo tiene que pagar las cantidades de costo compartido del plan cuando usted reciba servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le “cobren el saldo”. Llame a Servicios al miembro si recibe alguna factura que no entienda. Coordinador de salud: La persona principal que trabaja con usted, con el plan de salud y con los proveedores que le dan cuidados, para asegurarse de que usted obtenga el cuidado que necesita.

Copago: Una cantidad fija que usted paga como su parte del costo cada vez que usted recibe ciertos servicios o medicamentos de receta. Por ejemplo, usted podría pagar $2 o $5 por un servicio o medicamento de receta.

Costo compartido: Una cantidad determinada que usted tiene que pagar cuando usted recibe ciertos servicios o medicamentos de receta. El costo compartido incluye copagos.

Costos de bolsillo: El requisito de costo compartido en el que los miembros pagan parte de los servicios o medicamentos que obtienen. Lea la definición de “costo compartido” arriba.

Cuidado de emergencia: Servicios cubiertos necesarios para tratar una emergencia médica, provistos por un proveedor capacitado para tratar una emergencia médica o de salud

del comportamiento.

Cuidado en instituciones de enfermería especializada (SNF): Cuidado y rehabilitación de enfermería especializada que se proporcionan de manera continua y diaria en una institución de enfermería especializada. Algunos ejemplos de cuidados de institución de enfermería

especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas (IV) que puede aplicar una enfermera registrada o un médico.

Cuidado necesario de urgencia: Cuidado que obtiene por una enfermedad, lesión repentina que no es una emergencia pero que requiere atención inmediata. Puede obtener cuidado necesario de urgencia de proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o si no puede llegar a ellos.

Cuota de costo compartido diario: Una cuota que se puede aplicar cuando su médico receta un suministro de menos de un mes de algunos medicamentos para usted y usted debe pagar un copago. Una cuota de costo compartido diario es el copago dividido entre el número de días por un suministro por un mes. Por ejemplo: Si su copago por un suministro por un mes de un medicamento es $1.20 y el suministro por un mes en su plan es 30 días, entonces su “cuota de costo compartido

Care1st Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

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diario” es $0.04 por día. Esto significa que usted paga $0.04 por el suministro de cada día cuando surte su receta.

Cuota mensual: La porción de sus costos de cuidado de salud que usted tiene que pagar cada mes antes que los beneficios de Cal MediConnect tomen efecto. La cantidad de su cuota mensual depende de sus ingresos y recursos.

Decisión de cobertura: Una decisión sobre qué beneficios cubrimos. Esto incluye las decisiones sobre servicios y medicamentos cubiertos o la cantidad que pagaremos por sus servicios de salud. El Capítulo 9, Secciones 5 y 6 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.

Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC): Es el departamento del Estado de California que se encarga de regular los planes de salud. El DMHC ayuda a las personas inscritas en Cal MediConnect con las apelaciones y las quejas sobre servicios de Medi-Cal. El DMHC también realiza las Revisiones Médicas Independientes (IMR).

Departamento de servicios para el cuidado de salud (DHCS): El Departamento del estado en California que administra el Programa Medicaid (llamado Medi-Cal en California), generalmente es mencionado como “el Estado” en este manual del miembro.

Determinación de la organización: El plan tomó una determinación sobre la organización, cuando el plan o uno de sus proveedores, toman una decisión en relación a la cobertura de

servicios o cuánto tiene que pagar por servicios cubiertos. Las determinaciones de la organización son llamadas “decisiones de cobertura” en este manual. El Capítulo 9, Secciones 4 a 6 explica cómo pedirnos una decisión de cobertura.

Emergencia: Una emergencia médica es cuando usted o alguna otra persona con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para prevenir la muerte, pérdida de una parte del cuerpo o pérdida del funcionamiento de un órgano o parte del cuerpo. Los síntomas médicos pueden ser una lesión seria o un dolor intenso. Equipo de cuidados: Lea “Equipo de cuidado interdisciplinario.”

Equipo de cuidado interdisciplinario (ICT o Equipo de cuidado): Un equipo de cuidado puede incluir médicos, enfermeras, consejeros u otros profesionales que lo ayudan a obtener el cuidado que usted necesita. Su equipo de cuidado también le ayudará a hacer un plan de cuidado.

Equipo médico duradero (DME): Algunos artículos que su médico ordena para que usted use en casa. Por ejemplo, andadores, sillas de ruedas o camas de hospital.

Especialista: Un médico que proporciona cuidado de salud para una enfermedad o una parte específica del cuerpo.

Etapa de cobertura catastrófica: La parte del beneficio de medicamentos de la Parte D en la que el plan paga todos los costos de sus medicamentos hasta fin del año. Usted comienza esta etapa cuando llega al límite de $4750 por sus medicamentos de receta.

Etapa de cobertura inicial: La etapa antes de que sus gastos de medicamentos de la Parte D alcancen $2,850. Esto incluye las cantidades que usted ha pagado, las que nuestro plan ha pagado por usted y el subsidio por bajos ingresos. Usted comienza en esta etapa cuando surte su primera

Care1st Cal MediConnect Plan MANUAL DEL MIEMBRO Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes

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receta del año. Durante esta etapa el plan paga parte de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte.

Evaluación de salud: Una revisión del historial clínico del paciente y su condición actual. Se usa para determinar la salud del paciente y los cambios que podría tener en el futuro. Excepción: Permiso para obtener cobertura para un medicamento que normalmente no está cubierto o para usar un medicamento sin ciertas reglas y limitaciones.

Farmacia de la red: Una farmacia que ha aceptado surtir recetas de miembros de nuestro plan. Las llamamos “farmacias de la red” porque han aceptado trabajar con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas sólo si usted las surte en una de nuestras farmacias de la red.

Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no ha aceptado trabajar para nuestro plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que usted obtiene de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro

In document 2014 Evidencia de Cobertura (página 193-200)