Se han descrito múltiples técnicas para la exéresis del timo en los pacientes con MG. El debate acerca de cual técnica es preferible no está aún resuelto, aunque clásicamente el principio considerado como fundamental es la “timectomía total “, es decir la exéresis completa del tejido tímico. Principio que no está claro que se cumpla en todas la técnicas quirúrgicas propuestas.
La comparación de los resultados obtenidos con las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas en el tratamiento de la MG. es difícil, por la falta de estandarización de los procedimientos transesternales o transcervicales empleados. Para resolver el tema de que tipo de exéresis o abordaje debe ser empleado y de cuales son las relaciones entre la técnica empleada y el
porcentaje de remisión y paliación obtenida, es necesario definir en términos objetivos los diferentes tipos de timectomías De ahí que la MGFA (Myastenia Gravis Foundation of America) haya propuesto una clasificación clara y objetiva de las técnica empleadas, que en estudios futuros permitirá una mejor comparación entre los diferentes grupos243.
Además no hay que olvidar que la comparación entre estudios no controlados puede estar confundida por las diferencias en las características basales y demográficas de la muestra de pacientes. Ya que algunos trabajos no incluyen pacientes con timoma, por lo que los resultados de remisión podrían estar supravalorados al haberse demostrados que la presencia de timoma se asocia a una peor respuesta a la timectomía. Además las definiciones de remisión y paliación son definidas de forma diferentes encada serie, por lo que la comparaciones de resultados es difícil.
Inicialmente la timectomía transcervical simple consiguió unos índices de remisión y paliación inferiores a los obtenidos por el abordaje transesternal, probablemente porque la resección quedaba limitada a la exéresis de los lóbulos mediastínicos. Con los años el abordaje tras cervical ha sufrido modificaciones. Maggi y Venuta en los años 80, asociaron al abordaje transcervical una esternotomía longitudinal superior parcial (7-8 cm). No existe ninguna publicación en la que se compare los resultados de la timectomía simple con esta modificación, tan solo Venuta comenta que no existen diferencias entre los resultados de ambos procedimientos sin aportar una descripción de los datos. Por otro lado Cooper y col. comenzaron a usar un retractor esternal que permitía una correcta visualización del mediastino y la consiguiente exéresis completa de del tejido tímico y la grasa circundante. (tabla 5)
La toracospocia asistida por video (VATS) también se ha incorporado como opción terapéutica en la Miastenia Gravis. Se han descrito numerosos abordajes: toracoscopia con abordaje izquierdo, derecho bilateral e incluso bilateral y cervical. Probablemente el abordaje utilizado más comúnmente es el izquierdo descrito por Mineo y col.280, aunque presenta limitaciones porque las estructuras cardiacas minimizan el espacio para la cámara y los instrumentos , además el abordaje de la vena innominada es dificultosa. Posteriormente el abordaje derecho descrito por Yim y Izzat281, con las ventajas de una mayor
maniobrabilidad y una más fácil identificación de la vena cava. Igualmente el neumomedistino facilita la disección del timo. Estos autores en su serie de 113 pacientes consiguen una remisión de los síntomas en el 11,2% con una mortalidad nula. (tabla 5).
La experiencia de la VATS en la timectomía es todavía limitada. Los beneficios de este abordaje como el trauma mínimo de la pared torácica, la menor morbilidad postoperatoria, estancia hospitalaria menor y el menor impacto estético deben ser evaluados y comparados con los resultados a largo plazo obtenidos por otros procedimientos más invasivos, ya que hasta la actualidad los índices de remisión parecen ser inferiores a los obtenidos por procedimientos comunes.282
Tabla 4. Resultados de los diferentes procedimientos.
Serie Procedimiento Nº
Casos Remisiones % Mejoría %
Seguimiento (años) Maggi 1989 283 Transcervical esternotomía parcial 662 (nt+T) 37,9% (nT) 15,7% (T) Venuta 1999268 Transcervical esternotomía parcial 720 (nT+T) 29% (nT) 14,5% (T) Defilippi 1994 284 Transcervical modificada 53 (nT) 41% Calhoun 1999285 Transcervical modificada 100 (nt) 35% 50 5 Yim 1999286 VATS 21 (nT+T) 9,5% Mack 1996287 VAtS 33 (nT+T) 18.6% 70 1,9 Mineo 280 2000 VATS 31 36% 60% 2,1
e. LIMITACIONES
La limitación principal de este estudio es el carácter retrospectivo y no controlado de mismo. Pero hasta ahora no se ha publicado ningún estudio prospectivo y controlado en el que los pacientes sean seleccionados de forma aleatorizada hacia un tipo de terapia, ya sea quirúrgica o médica. Suponemos que la razón por la que no se han llevado a cabo este tipo de estudios es la baja prevalencia de la MG., el hecho de que se trate de una enfermedad potencialmente mortal y la necesidad de un largo periodo de seguimiento para conseguir un adecuado conocimiento de los efectos del tratamiento.
En muchos casos la pequeña muestra de nuestra serie nos ha comprometido la obtención de resultados estadísticamente significativos, por la necesidad de ajustar las variables para evitar así el efecto de determinados factores confusores. Pero el objetivo de nuestro trabajo era determinar si en nuestra población miasténica existían ciertos determinantes que hicieran que los resultados de la timectomía se asociaran a un mejor o peor resultado para un periodo de tiempo dado.
1. En la población estudiada la timectomía trasesternal se demuestra una adecuada opción terapéutica en el tratamiento de la miastenia gravis, alcanzando unos porcentajes de remisión y paliación en línea con los obtenidos por otros autores.
2. Los porcentajes de remisión y paliación tras la timectomía trasesternal mejoran con el paso del tiempo.
3. A los 6 meses de la intervención los pacientes mayores de 60 años presentan un riesgo 5 veces mayor de mala respuesta a la timectomía. Transcurridos tres años de la intervención no hemos demostrado con significación estadística que la edad se comporte como factor de riesgo.
4. El género, en el análisis a los 6 meses se presenta como factor de riesgo. Las mujeres tienen 11 veces más riesgo que los hombres de presentar mala respuesta a la timectomía. Sin embargo, a los 3 años no se aprecian estás diferencias mostrando, sin alcanzar significación estadística, que los hombres y las mujeres tienen una evolución similar.
5. La presencia de timoma se comporta claramente como una factor de mal pronóstico tras la timectomía tanto a los 6 meses como a los 3 años, apreciándose que con el paso de tiempo este riesgo aumenta. Siendo esta la única variable que aparece en el análisis multivariante asociada a la mala respuesta a la timectomía.
6. Los estadios clínicos de Osserman IIa y IIb, el tiempo de evolución, los AC-antiRAch negativos y el tratamiento preoperatorio no se han demostrado en nuestro estudio como factores de riesgo de mala evolución de la enfermedad tras la timectomía trasesternal.
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