Es una enfermedad caracterizada por la aparición de úlceras, localizadas en mucosa oral, que pueden presentarse con tamaño y número variable y cursa en forma de brotes con una evolución crónica. Presentan una elevada tasa de prevalencia en la población general, cifrándola en un 5-25 % (59). En los niños es la forma más común de úlceras orales. Es más frecuente en clases sociales altas, y en la mujer que en el hombre. En cuanto a la edad, suele manifestarse entre los 10 y los 40 años para prácticamente desaparecer a partir de los 70 entrando en remisión completa dos de cada tres pacientes.
Se piensa que es de etiología multifactorial, interviniendo unos factores predisponentes:
- Alteraciones inmunológicas y en algunos casos se asocian con enfermedades sistémicas.
- Se ha atribuido un componente genético en la transmisión de la EAR, sin poderse definir en los diferentes estudios el modo preciso de transmisión, aunque los datos parecen inclinarse a una herencia multifactorial o poligenética. - Se ha relacionado con ciertos factores desencadenantes o precipitantes como
alergenos alimentarios (nueces, tomate, fruta…).
- El ciclo menstrual, concretamente la fase premenstrual, por la bajada de estrógenos y progesterona, aunque los diferentes estudios no han podido relacionar la tasa de corticoides sexuales en sangre y las aftas.
61 - Las situaciones que supongan estrés, ansiedad, nerviosismo, o depresión.
- Traumas menores sobre la mucosa oral, como manipulaciones dentales, hábitos anómalos de mordisqueamiento, etc.
- El abandono del hábito del tabaco.
- Ciertos productos químicos como el lauril sulfato sódico presente en dentífricos y enjuagues bucales
- Fármacos como captopril, tiroxina, flubiprofeno.
- Los agentes infecciosos, tanto bacterianos como víricos se han cuestionado mucho y los estudios al respecto, muchas veces son contradictorios.
Todos estos factores predisponentes provocan una respuesta inmunológica local, mediada por linfocitos T, contra células epiteliales estimuladas antigénicamente, que lleva a una pérdida de la unión entre los queratinocitos y a la lisis celular.
Se ha descrito (59) la participación de citoquinas linfocitarias (interleuquinas, factor de necrosis tumoral-alfa), de la expresión de moléculas de adhesión a células vasculares (VCAM-1, Selectina E) y a queratinocitos (ICAM-1) y la expresión de los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad clase I y II en las células basales epiteliales, desencadenando una respuesta citotóxica.
En algunos casos, la estomatitis aftosa recurrente, forma parte de enfermedades sistémicas (forma compleja), como el “Síndrome de Behçet”, cuyo diagnóstico se realiza clínicamente con la presencia de úlceras orales recurrentes, ulceraciones genitales, inflamación ocular (conjuntivitis, uveitis oiritis), lesiones cutáneas
62 (pseudofoliculitis, foliculitis, eritema nudoso), y prueba de patergia positiva (hiperreactividad en piel).
Las alteraciones hematológicas como el déficit de hierro, ácido fólico y vitamina B12 se han asociado con la aparición de las aftas, aunque parece que simplemente actúan como factores desencadenantes. También se han asociado con la disminución de vitamina B1, B2, B6 y el déficit de zinc, al igual que a ciertas enfermedades del intestino delgado, en especial la enfermedad celíaca o enteropatía producida por la intolerancia al gluten. La Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerativa también se han asociado a brotes de aftas orales.
Hay enfermedades generales menos frecuentes (59), como la Neutropenia cíclica, que cursa con brotes de úlceras orales coincidiendo con fiebre e infecciones cada 21 días debida a una bajada cíclica de neutrófilos, al igual que en algunos síndromes, como el “Síndrome de Reiter”, caracterizado por la triada uretritis no gonocócicas, artritis y conjuntivitis y cursa en un 10% de los pacientes con lesiones aftosas orales; el “Síndrome Magic” (ulceraciones orales y genitales, inflamación de cartílagos y artritis); el “Síndrome de fiebre periódica, aftosis, faringitis y adenitis” (PFAPA) y el “Síndrome de Sweet” o dermatosis neutrófila aguda febril. En los pacientes VIH han sido descritos todos los tipos de aftas orales, con las características de ser más severas y persistentes, involucrando otras áreas del tracto gastrointestinal y en ocasiones, no respondiendo a la terapia convencional.
63 Clínicamente, la enfermedad se ha dividido en aftas menores, mayores y herpetiformes en base a su tamaño. La lesión elemental es una úlcera inicialmente necrótica, dolorosa y recidivante. Las aftas menores también conocidas como aftas de Mikulicz, suponen el 75-85% de los casos. No superan 1 cm. No son muy numerosas, la duración es de 10 a 14 días y curan sin secuelas. Afectan fundamentalmente a mucosas de revestimiento, y es raro, aunque no excepcional, hallarlas en mucosa queratinizada. Son redondas u ovales, de color blanco debido a la necrosis y borde eritematoso, poco profundas. Tienen un crecimiento centrífugo y evolucionan a la curación por reepitelización desde los bordes hacia el interior.
Las aftas mayores son lesiones que superan 1 cm y representan un 10 a un 15 % del total de las aftas. Generalmente comienzan después de la pubertad. Normalmente suele aparecer una lesión aislada o dos, la duración por su mayor tamaño puede superar el mes, y pueden evolucionar dejando cicatriz. Tienen predilección por el paladar blando y faringe. Suelen ser redondeadas, si bien cuando el tamaño es grande pueden aparecer formas más irregulares. La ulceración es más profunda que las formas menores pero los bordes no están evertidos ni infiltrados (no dan sensación de dureza a la palpación) y su base o fondo es limpio y de color blanco amarillento diferenciándose así de las úlceras malignas.
Las ulceraciones herpetiformes recurrentes afectan a un 5-10% de los pacientes con aftas. Son lesiones de muy pequeño diámetro, pero muy numerosas, con la particularidad de que tienden a unirse y formar úlceras más grandes y de bordes irregulares, siendo entonces cuando relizaremos el diagnóstico diferencial con el herpes
64 simple recidivante intraoral. En estas úlceras no se aísla el virus del herpes simple. El diagnóstico se realiza por la anamnesis y por las características clínicas que presenta el paciente, ya que no existen pruebas complementarias específicas (57, 58).