miembros con VIH/SIDA con un PCP o especialista dentro de los
7 días de haberse convertido en miembro de
AmeriHealth Caritas a menos que ya esté
siendo tratado por uno. miembros que reciben Seguridad de Ingreso
Suplementario (SSI)
con un PCP o especialista dentro de los 45 días de haberse convertido en miembro de
AmeriHealth Caritas a menos que ya esté
siendo tratado por uno.
miembros menores a los 21 años con un PCP o un examen de EPSDT dentro de
los 45 días de haberse convertido en miembro de AmeriHealth Caritas a menos que ya esté siendo tratado por un PCP o especialista.
todos los demás miembros con un PCP de no más de 3 semanas
desde que se convirtió en miembro de
AmeriHealth Caritas. Miembros embarazadas: Le daremos una cita
…
mujeres en su primer trimestre de embarazo con un proveedor obstetra o ginecólogo dentro de los 10 días hábiles desde que
AmeriHealth Caritas supo de su embarazo.
mujeres en su segundo trimestre de embarazo con un proveedor obstetra o ginecólogo dentro de los 5 días hábiles desde que
AmeriHealth Caritas supo de su embarazo.
mujeres en su tercer trimestre de embarazo con un proveedor obstetra o ginecólogo dentro de los 4 días hábiles desde que
AmeriHealth Caritas supo de su embarazo.
mujeres embarazadas con un alto nivel de riesgo
con un proveedor obstetra o ginecólogo dentro de las 24 horas desde que
AmeriHealth Caritas supo de su embarazo. Cita con… Se deberá programar una cita…
PCP
condición médica de urgencia cita de rutina
evaluación de salud o examen físico general
dentro de las 24 horas.
dentro de los 10 días hábiles. dentro de las 3 semanas.
58
Especialistas (con referencia de un PCP)
condición médica de urgencia dentro de las 24 horas de la referencia médica
cita de rutina con un especialista de las siguientes áreas:
• Otolaringología • Dermatología
• Endocrinología pediátrica • Cirugía general pediátrica
• Enfermedad infecciosa pediátrica • Neurología pediátrica
• Pulmonología pediátrica • Reumatología pediátrica • Dentista
• Cirugía ortopédica
• Alergia e inmunología pediátrica • Gastroenterología pediátrica • Hematología pediátrica • Nefrología pediátrica • Oncología pediátrica
• Medicina de rehabilitación pediátrica • Urología pediátrica
• Odontología pediátrica
dentro de los 15 días hábiles de la referencia médica
cita de rutina con los demás especialistas dentro de los 10 días hábiles de la referencia médica
Puede presentar cualquiera de las otras quejas en cualquier momento.
¿Qué ocurre luego de presentar una queja de primer nivel?
Luego de presentar su queja, recibirá una carta de AmeriHealth Caritas que le informará que AmeriHealth Caritas ha recibido su queja y sobre el proceso de revisión de la queja de primer nivel.
Usted puede pedir a AmeriHealth Caritas ver cualquier información que AmeriHealth Caritas tenga del asunto sobre el que presentó la queja sin costo alguno. También puede enviar
información que tenga sobre la queja a AmeriHealth Caritas.
Puede asistir a la revisión si desea hacerlo. AmeriHealth Caritas le informará el lugar, la fecha y la hora de la revisión de la queja con al menos 7 días de anticipación. Puede asistir a la revisión en persona, por teléfono o por videoconferencia. Si decide no asistir, eso no afectará la decisión. Un comité de 1 o más miembros del personal de AmeriHealth Caritas que no estén
involucrados o no trabajen para alguien que estuvo involucrado en el asunto sobre el que presentó la queja se encontrará con usted para tomar una decisión. Si la queja es por un problema clínico, un médico colegiado formará parte del comité. AmeriHealth Caritas le enviará por correo un aviso dentro de los 30 días desde la fecha en que se recibió la queja de primer nivel para informarle sobre la decisión tomada. El aviso también le indicará lo que puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.
Si necesita más información sobre ayuda durante el proceso de queja, consulte la página 66.
Qué hacer para continuar recibiendo servicios:
Si ha estado recibiendo los servicios o artículos que están siendo reducidos, cambiados o rechazados y presenta una queja verbalmente, o una que es enviada por fax, sellada o entregada en mano dentro de los 10 días desde la fecha en el aviso que le informa que los servicios o artículos que ha estado recibiendo no están cubiertos, estos continuarán hasta que se tome una decisión.
¿Qué sucede si no estoy de acuerdo con la decisión de AmeriHealth Caritas?
Usted puede pedir una revisión externa de la queja, una audiencia justa o ambas si la queja se debe a lo siguiente:
• AmeriHealth Caritas ha decidido que usted no puede recibir el servicio o artículo que desea porque no está cubierto.
• AmeriHealth Caritas ha decidido no pagar a un proveedor por un servicio o artículo que usted recibió.
• AmeriHealth Caritas no tomó una decisión sobre una queja o queja formal que informó a AmeriHealth Caritas dentro de los 30 días desde que AmeriHealth Caritas recibió la queja o queja formal.
• No está recibiendo un servicio o artículo dentro del tiempo en que debería haberlo recibido. • AmeriHealth Caritas ha decidido rechazar su solicitud de desacuerdo con la decisión
tomada por AmeriHealth Caritas de que usted debe pagar a su proveedor.
Deberá pedir una revisión externa de la queja dentro de los 15 días desde que recibió el
aviso de la decisión de la queja de primer nivel.
Usted deberá pedir una audiencia justa dentro de los 120 días desde la fecha del correo que le informó sobre la decisión de la queja.
Para todas las demás quejas, podrá presentar una queja de segundo nivel dentro de los
45 días desde que recibió el aviso de la decisión de la queja.
Para obtener información sobre audiencias justas, consulte la página 67.
Para obtener información sobre la revisión externa de quejas, consulte la página 60.
Si necesita más información sobre ayuda durante el proceso de queja, consulte la página 66.