Datos respecto al pronóstico de la CICe en pacientes ≥ 75 años:

pacientes mayores de 75 años. Tan sólo hay unos pocos ensayos clínicos que versan sobre el pronóstico de esta enfermedad en dicho grupo de pacientes.

Uno de los principales estudios que interesa destacar es el TIME14,15 _que investigó el impacto que puede tener una estrategia invasiva frente a un tratamiento conservador, en un grupo de pacientes de 75 años o más, con enfermedad coronaria. La media de edad de los pacientes fue de 80±3.7 años y poco más de la mitad eran varones y tenían un perfil de alto riesgo coronario (tabla 4). Más de la mitad tenían comorbilidades. Tres cuartas partes de los pacientes presentaron angina a pesar de tener prescritas una media de 2.5 drogas. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que habían sufrido un IAM en los 10 días previos al estudio, los que tenían enfermedad valvular o cualquier otra enfermedad cardiaca concomitante, la presencia de insuficiencia cardiaca congestiva y la presencia de otras comorbilidades como cáncer, insuficiencia renal severa, la negativa del paciente a someterse a un proceso de revascularización o la imposibilidad de hacerlo y la imposibilidad de aumentar el tratamiento médico. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir bien procedimiento de revascularización bien tratamiento médico. El objetivo primario fue medir la calidad de vida de los pacientes a los 6 meses, que se midió con un cuestionario, y la presencia de eventos cardiovasculares mayores (mortalidad total, IAM no fatal, ingreso hospitalario por SCA, con o sin necesidad de revascularización). Tras un seguimiento de 184.4 (DE 14±4) días, se observaron la aparición de eventos mayores en 49% de los pacientes en el grupo que recibió tratamiento médico, y en 19% en el grupo que recibió tratamiento invasivo (p<0.0001). Hubo mayor número de ingresos hospitalarios por SCA e IAM no fatales en el grupo que recibió tratamiento conservador. Sin embargo la

tasa de mortalidad total a los 6 meses fue baja (6%, p=0.15), aunque dos veces más alta en el grupo invasivo que en el grupo conservador, sin embargo los resultados no fueron significativos (tabla 5). Con estos hallazgos los investigadores del estudio TIME concluyeron que los pacientes de 75 años o más se benefician más de un tratamiento invasivo que de un tratamiento conservador pero sólo en términos de sintomatología y de calidad de vida.

Posteriormente el estudio SAGE13 _{se planteó como objetivo medir si un} tratamiento intensivo con estatinas consigue reducir la isquemia en pacientes mayores con CICe, comparado con un tratamiento moderado. La población de estudio estaba compuesta por pacientes con enfermedad coronaria estable con una media de edad de 73 años, de los que un 30% eran mujeres, más de la mitad eran hipertensos y casi la mitad habían tenido un SCA previo (tabla 4). Tras un seguimiento de 12 meses se observó una reducción significativa de la isquemia en ambos grupos de pacientes. Por otro lado se observó una tendencia a la disminución de eventos cardiovasculares mayores en el grupo que recibió tratamiento intensivo con estatinas, que en el grupo que recibió tratamiento moderado, aunque esta tendencia no fue significativa (HR 0.71; IC95%, 0.46-1.09; p=0.114). La mayoría de los eventos cardiovasculares mayores fueron revascularizaciones urgentes. No se observó relación entre los eventos cardiovasculares y los cambios en la isquemia. Se observó una reducción significativa del 77% de la mortalidad total en el grupo que recibió tratamiento intensivo, comparado con el que recibió tratamiento moderado (HR 0.33; IC95%, 0.13-0.83; p=0.014). Las causas más frecuentes de muerte fueron la mortalidad coronaria (0.4% grupo intensivo frente a 1.3% grupo moderado), y otras causas de muerte no vascular (0.4% y 1.3% en el grupo intensivo y en el grupo moderado respectivamente). La muerte por cáncer fue rara

(0.2%). Estos hallazgos sugieren que los pacientes mayores de 65 años con CICe se benefician de un tratamiento intensivo con estatinas.

Los investigadores del COURAGE realizaron un subestudio16 sobre una muestra seleccionada de pacientes mayores de 65 años. El objetivo fue el mismo que ya plantearon en el estudio original, es decir, valorar si es más eficaz aplicar un tratamiento médico óptimo únicamente o añadir revascularización al tratamiento médico óptimo, en el manejo de estos pacientes, a la hora de mejorar su pronóstico. Dado que los pacientes mayores con CICe tienen mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares comparados con los más jóvenes, resultó interesante comprobar si, añadir revascularización a su tratamiento médico óptimo podría reducir ese riesgo. La media de edad de esta muestra seleccionada fue de 72±5 años, la mayoría eran varones (83%), con un elevado porcentaje de factores de riesgo (35% diabéticos, 71% hipertensos, 12% fumadores activos y 41% con historia familiar de enfermedad coronaria). Un 37% habían tenido un IAM previo, y el 31% habían sido revascularizados previamente (16% de forma percutánea, 15% de forma quirúrgica). Sólo un 6% tenían además insuficiencia cardiaca. Tras una media de seguimiento de 4.6 años, se produjeron un 13% de IAM, un 10% tuvo un SCA, el evento combinado de mortalidad e IAM se observó en el 22% de los pacientes, y el evento combinado de mortalidad, IAM e ictus en el 23%. Todos los eventos observados fueron similares en ambos grupos de tratamiento, así como la mortalidad total que fue del 12% en ambos grupos.

Estos resultados muestran que añadir intervencionismo coronario al tratamiento médico óptimo no reduce el riesgo de presentar eventos en pacientes mayores de 65 años con CICe por lo que apoyan lo que ya dicen las Guías de práctica clínica de la American College of Cardiology/ American Heart Association39, que abogan por un

tratamiento médico óptimo como estrategia inicial de manejo más apropiada para los pacientes con enfermedad coronaria estable, a pesar de la edad.