Fiebre 9.1% Falta de apetito 27.3% Vómito 18.2% Náuseas 27.3% Ictericia 0% Do lo r hipo co ndrio derecho 27.3% Diarrea 36.4% Dolor Abdominal 45.5% Pérdida de peso 36.4%
TABLA 6: DISTRIBUCIÓN DEL PERSONAL DE SALUD DE LOS NIVELES I, II Y III DE ATENCION EN SALUD. SANTIAGO DE CHUCO Y TRUJILLO. REGIÓN LA LIBERTAD. 2006 NIVELES DE ATENCION
I II III
TOTAL PROFESIONALES DE LA SALUD N° % N° % N° % N° % MEDICO ENFERMERA OTROS PROFESIONALES 5 6,8 4 5,4 27 36,5 4 5,4 3 4,1 8 10,8 10 13,5 8 10,8 5 6,8 36 48,6 15 20,3 23 31,1 TOTAL 19 25,7 15 20,3 40 54,1 74 100,0 NIVEL I : Puestos de salud de Mollebamba, Uningambal, CalipuyNIVEL II : Hospital “César Abraham Vallejo” de Santiago de Chuco NIVEL III : Hospital Belén de Trujillo.
OTROS PROFESIONALES: Biólogos, Obstetrices, Técnicos de Enfermería, Técnicos de Laboratorio
TABLA 7: NIVELES DE ATENCION Y PREVENCIÓN DE LA FASCIOLOSIS EN HUMANOS. SANTIAGO DE CHUCO Y TRUJILLO. REGIÓN LA LIBERTAD, 2006. NIVELES DE ATENCION
I II III
NIVELES DE PREVENCIÓN N° % N° % N° % PRIMARIA SI NO SECUNDARIA SI NO TERCIARIA SI NO 0 0,0 0 0,0 0 0,0 19 100,0 15 100,0 40 100,0 0 0,0 0 0,0 10 25,0 19 100,0 15 100,0 30 75,0 0 0,0 0 0,0 6 15,0 19 100,0 15 100,0 34 85,0 NIVEL I : Puestos de salud de Mollebamba, Uningambal, CalipuyNIVEL II : Hospital Materno Infantil “César Abraham Vallejo” de Santiago de Chuco NIVEL III : Hospital Belén de Trujillo.
IV.
DISCUSIÓN
El presente trabajo sobre el estado actual de la fasciolosis en la población de Mollebamba, provincia de Santiago de Chuco, Región La Libertad y su abordaje por niveles de atención y prevención en salud, se llevó a cabo en el distrito de Mollebamba y sus caseríos en el 2006. En la Tabla 1 y Figura 1 se observa la prevalencia de fasciolosis, la cual se puede considerar elevada de acuerdo a la clasificación de Mas Coma (Mas-Coma, 1999), quien propone una clasificación de hiperendemia cuando pasa el 10% en la población. Los hallazgos realizados en el presente trabajo demostrarían que podría tratarse de una zona hiperendémica de fasciolosis en humanos, donde el ciclo biológico de F. hepatica está llevándose a cabo activamente. Existen algunos estudios realizados anteriormente en niños de este lugar lo que motivó un estudio más amplio en la población, no se conoce de otros datos en nuestra Región La Libertad respecto a fasciolosis, se requiere por tanto prestarle la debida atención desde los diversos sectores involucrados como son el sector salud, el sector educación, el sector agricultura, las municipalidades, el gobierno central y la población en general de áreas rurales.
Los hallazgos de otros investigadores en diferentes partes del país informan de lugares con cero prevalencia, otros con baja endemia y en otros lugares con elevada endemia en humanos. Se pueden citar los estudios realizados en Arequipa y en la costa sur del Perú 0,08% (Valdivia,
1987a; Valdivia 1987b, Valdivia, 1987c), en Anta-Cusco 9.49% (Neira, 1987) y en el Valle del Mantaro 28.3% (Raymundo, 2004), entre otros, concordando los resultados del presente estudio con algunos de ellos siendo similares, y en otros casos diferentes, habiéndose obtenido un mayor porcentaje en relación a dichos estudios y en otros casos al comparar los resultados, estos resultaron menores, sobre todo en la zona del Altiplano Boliviano ( Esteban, 2003, Mas-Coma, 1999).
En la Tabla 2 se observa la prevalencia de fasciolosis según caserío, edad y sexo, se halló el mayor número de casos en el caserío Yerba Verde, seguido del pueblo de Mollebamba y luego los otros caseríos en los cuales no se halló un número significativo de casos. Este dato resultó significativo debido precisamente al ambiente, el caserío Yerba Verde es al parecer el lugar más húmedo de todo el distrito de Mollebamba, luego donde se halló un número elevado de casos fue en el pueblo de Mollebamba, esto se debería a que las personas que habitan este lugar se desplazan continuamente a trabajar o a pastar sus animales a otras zonas donde se pueden infectar, y otro aspecto es que estarían expuestos a los mismos factores, ya que la población consume los alimentos que allí produce, por este motivo no es raro encontrar casos en cualquier lugar del distrito.
La situación geográfica del pueblo de Mollebamba, es de una zona agrícola y ganadera, situada a 3200 msnm donde las personas realizan actividades relacionadas desde niños. El caserío Yerba Verde está ubicado en la zona alta del distrito Mollebamba, y es el lugar en donde existen
abundantes fuentes de agua naturales, de allí su nombre. El agua se acumula en represas luego es conducida por acequias abiertas y construidas rústicamente hacia la parte baja del distrito. En estas represas y a lo largo de las acequias incluyendo las del pueblo y de la parte baja, existen berros (Nasturtium officinale) y caracoles del género Lymnaea que son los huéspedes intermediarios de F. hepatica, así mismo existen animales herbívoros como son el ganado vacuno, ovino, caballar, etc. huéspedes definitivos de F. hepatica que están pastando constantemente en el lugar y beben agua de estas fuentes, quienes al defecar siembran los huevos del parásito los cuales son arrastrados por las lluvias a las fuentes de agua donde esta todo propicio para que se cumpla el ciclo biológico de la enfermedad, es muy probable que por esta razón dicho lugar sea la zona con mayor número de casos.
En relación a la edad, los niños fueron los más afectados, lo cual concuerda con otros estudios como el de Ramos (Ramos, 1991), Marcos et al (Marcos, 2005) y según Mas Coma, la fasciolosis mayor al 10% y si los niños presentan las más altas prevalencias, ocurre en los lugares de hiperendemia (Mas-Coma, 1999), se observa que existe un porcentaje mayor entre los 11 y 20 años, esto ocurriría por que en esta etapa las personas apoyan mucho a sus padres y dedican la mayor parte de su tiempo a las actividades agropecuarias, es decir a pastar el ganado y a ayudar en la chacra, donde están expuestos al beber agua de los manantiales que están contaminados con las metacercarias de Fasciola hepatica. Se observa pues, que existe una tendencia a la existencia de
fasciolosis a ser mayor a menor edad. En relación al sexo, si bien se halló una predominancia en el sexo femenino, este no fue significativo, pues las posibilidades de infectarse es de ambos sexos y las actividades de campo son desempeñadas, tanto por hombres como mujeres desde corta edad, estos hallazgos difieren con lo hallado por algunos investigadores (Ramos, 1991) y concuerdan con lo encontrado por Marcos (Marcos, 2005), quienes no hallaron diferencia significativa en relación al sexo, sin embargo la tendencia es a predominio del sexo femenino.
En las Tablas 3, 3A y 3B se presentan los datos sobre los factores epidemiológicos entre ellos el agua, los vegetales que se consumen crudos, la disposición de excretas y actividades agropecuarias, respectivamente. Según la Tabla 3, indica que los pobladores de Mollebamba consumen indistintamente agua entubada o canalizada, de pozo, de acequia, hervida o cruda. El agua es un factor muy importante, desde siempre ha sido considerada como un vehículo para los patógenos de origen intestinal entre ellos bacterias, virus y parásitos constituyéndose como un factor primordial básico en la transmisión de las infecciones intestinales y considerando que el agua que consume el distrito es un agua natural que ha sido canalizada y llega a algunos hogares, pero se desconoce su composición, no es tratada, es decir no es agua potable, si bien es cierto sale a través de las tuberías en cierto número de hogares del distrito no se puede considerar como potable, pues no ha recibido ningún tratamiento ni estudio de su composición, por ello se observa el predominio de fasciolosis en personas que consumen agua cruda, cualquiera sea su procedencia, si es entubada,
de pozo, o de río. El agua apta para el consumo humano debe estar libre de contaminación biológica y química, y reunir ciertos parámetros para cumplir con estándares de calidad lo cual no es el caso de Mollebamba. Otra característica de la provisión de agua es que existen represas que han sido construidas en forma rústica para acumular el agua en el caserío Yerba Verde y luego distribuirla por acequias abiertas para usarlo en la agricultura en las zonas bajas del distrito. De estas acequias usan el agua muchas personas para uso doméstico para preparar los alimentos, para su higiene personal, etc. debido a que no cuentan con agua entubada, otro grupo de personas en su mayoría niños que cuidan a los animales, es decir que desempeñan la actividad del pastoreo y los animales que permanecen en el campo, beben de esta agua, constituyéndose en una fuente de infección efectiva. En estas represas y en las acequias abundan berros y caracoles los cuales contienen metacercarias de F. hepatica. En estudios realizados por Esteban se encontró que la fasciolosis fue elevada en lugares donde se llevaron a cabo sistemas de irrigación a pesar que ello es beneficioso para la agricultura, lo que se relacionaría en parte con lo hallado en el presente estudio que sería el agua un factor importante en la transmisión (Esteban, 2003).
En la Tabla 3A, se observa que el consumo de vegetales crudos es variado, entre los más comunes se halló el consumo de cebolla, lechuga, culantro, repollo y berros en ensalada, de todos ellos se halló significativo el consumo de cebolla, pero ello no quiere decir que los demás vegetales no juegan un papel en la transmisión de esta enfermedad, se postula que
éstos también pueden participan en transportar a las metacercarias ya que estas se enquistan justamente en los vegetales de tallo corto que son regadas con agua contaminada y que difícilmente aún con lavados drásticos se van a desprender. Se observa en la tabla 3A la presencia de F. hepatica en personas que consumen todo tipo de vegetales, aún cuando estos resultados no sean estadísticamente significativos, existe la tendencia a padecer de fasciolosis si se consumen alimentos crudos. En países de América Latina como el nuestro, un conjunto de circunstancias llevan a aparición de enfermedades parasitarias transmitidas por los alimentos entre ellas un saneamiento inadecuado, pobres hábitos de higiene, ausencia de agua potable, fallas en la preparación y procesamiento de los alimentos, poseyendo una rica implicancia ambiental en su epidemiología y fundamentalmente son consecuencia de un entorno biótico y abiótico y es en este entorno que verduras y frutas entre otros alimentos vehiculizan formas infectantes y se debe intentar convencer a las autoridades sanitarias de que son realmente un problema en la salud pública, ya que si estos alimentos infectan o enferman a los consumidores alguien debe ser responsable, el consumidor tiene derecho a la alimentación con productos seguros y es en los organismos de la salud pública en quienes recae la responsabilidad de educar al consumidor con el fin de que no consuma alimentos sin la previa cocción o congelación, o adecuadamente lavados y desinfectados tal como el caso de frutas y verduras (Fuentes, 2007) .
En la Tabla 3B se puede apreciar el factor de la disposición de excretas, en el desagüe, letrinas y a campo abierto, se encontró que aquellos que
eliminaron las excretas en letrinas, tuvieron infección significativa, sin embargo, en todos los casos se presentó fasciolosis. Además lo que llama la atención es que la población no cuenta en su mayoría con alcantarillado, sino unas cuantas familias, las cuales cuentan con un sistema de eliminación de excretas desconociéndose más al respecto. Este factor es importante para la presencia de infecciones bacterianas, virales y parasitarias en las cuales no se requiera la participación del medio ambiente en el ciclo biológico. En relación a fasciolosis la contaminación de las fuentes de agua y de los vegetales por excretas humanas que porten huevos de F. hepatica es reducida, pues la infección en número de parásitos es baja y la eliminación de huevos también lo es, en relación a los animales donde existe alta prevalencia, y la eliminación de huevos por gramo de heces en los animales herbívoros es alta debido a que sufren infección masiva del hígado, por ingesta continua de pastos contaminados, son los que generalmente contaminan las fuentes de agua.
Referente a las actividades agropecuarias, se observó casos de fasciolosis en la crianza de animales domésticos, en el pastoreo y en el trabajo en la chacra, pero no fue estadísticamente significativa la diferencia, sin embargo estas actividades parecen estar apoyando a que la infección se lleve a cabo este resultado tal como se discutió arriba.
En la Tabla 4, se observa los signos y síntomas de los pobladores en general incluyendo a los que padecen de fasciolosis. Se encontró que la mayoría padece de dolor abdominal, diarrea, pérdida de peso, dolor en
hipocondrio derecho, falta de apetito, vómitos y náuseas, lo cual concuerda con la literatura que describe los casos de infecciones parasitarias en general, entre ellos están los que pueden ser considerados como característicos de fasciolosis. El hecho de encontrar a un número significativo con síntomas se debería a que esta población padece de otras parasitosis intestinales conjuntamente con fasciolosis, tal como se pudo comprobar en el estudio coproparasitológico realizado y los síntomas de fasciolosis se enmascaran y pasan desapercibidos o son confundidos con los de otras parasitosis, tal como ocurre en Mollebamba.
Según lo verificado, aparentemente los casos de fasciolosis en humanos no son fácilmente detectados por la sintomatología clínica ya que es poco probable acertar inequívocamente con un caso sólo por la sintomatología aparente. Cuando se analizaron los signos y síntomas que presentaron los pobladores que padecían de fasciolosis, tal como se aprecia en la Tabla 5 y Figura 2, se pudo notar una mejor correlación con los signos y síntomas como reporta la literatura en los casos de fasciolosis. Prevalece el dolor abdominal en casi el 50% de casos, la diarrea y la pérdida de peso en más de la tercera parte, el dolor en el hipocondrio derecho, náuseas y falta de apetito en más de la cuarta parte de los pacientes con fasciolosis. Luego vienen otros síntomas como vómito y fiebre que padecieron muy pocos pacientes. Llama la atención que la mayoría de casos no presente fiebre en el momento de la encuesta y que ninguno de los casos haya presentado ictericia. Esto se debería a que los casos no son agudos en los cuales si hay fiebre en brotes, son casos crónicos de localización hepática por eso
fueron detectados en las heces y no se presentó ictericia pues felizmente no se esta presentando momentáneamente ninguna complicación de obstrucciones en vías biliares, pero debe considerarse muy seriamente esta infección pues las complicaciones pueden ser fatales si no son atendidos en el más breve plazo, teniendo en cuenta que la localidad de Mollebamba pertenece a una zona alejada de la ciudad, está a 5 horas del nivel II de atención que es el Hospital de Santiago de Chuco, este presenta algunas limitaciones para atender cirugías complicadas de hígado y a 10 o 12 horas de Trujillo donde recibirían la atención en el Hospital Belén que corresponde al nivel III.
Según los niveles de atención en salud, se muestra en la Tabla 5 la distribución de los profesionales de salud entre los que se encuentra a médicos, enfermeras, obstetrices, biólogos, técnicos de enfermería y técnicos de laboratorio, siendo en su mayoría personal médico, luego otros profesionales y finalmente enfermeras. Este personal de los distintos niveles de atención tendría que encontrarse debidamente capacitado, desde el nivel I que corresponde al Puesto de Salud de Mollebamba, hasta un nivel III que corresponde a una complejidad mayor como lo es el Hospital Belén de Trujillo para poder detectar a tiempo los casos de fasciolosis. Los aspectos que corresponden a la capacitación son en los correspondientes niveles de prevención de la fasciolosis y de otras infecciones prevalentes en las localidades alejadas de las ciudades donde el profesional muchas veces recién egresado va a cumplir con el Servicio Rural y Urbano Marginal (SERUMS) que es un servicio a la comunidad que está orientado a desarrollar actividades preventivo – promocionales en centros y puestos de
salud del MINSA, o en establecimientos equivalentes, brindando atención integral de salud a las poblaciones más vulnerables del país, o en otros casos el profesional va a laborar por tiempo prolongado en localidades rurales.
Los profesionales que se desplazan son excelentes trabajadores en sus áreas; sin embargo, en las encuestas aplicadas se comprobó que el personal en su mayoría desconocía el problema de salud de la fasciolosis en las localidades donde trabajaban, esto nos lleva a pensar en la responsabilidad que a cada uno nos corresponde desde nuestras instituciones para ampliar el conocimiento haciendo el estudio del perfil epidemiológico de la región en lo referente a las infecciones parasitarias. En la Tabla 6 se observa que en el nivel I no se aplica ningún nivel de prevención, debiendo hacerlo en el nivel primario, en el nivel II de atención tampoco se aplica ningún nivel de prevención para fasciolosis, pues como se mencionó anteriormente el problema en humanos es desconocido. En el nivel III si se aplican los niveles de prevención secundaria y terciaria pero aún podría implementarse más, la mayoría del personal desconoce esta infección. En la prevención secundaria solicitan el diagnóstico, se indica tratamiento; siendo este último aún difícil de llevar a cabo, debido a que no existe un medicamento específico de uso para humanos, existiendo el de uso veterinario el Triclabendazol (Fasinex al 10%), habiendo sido autorizado por la OMS para uso en humanos a razón de 12 mg/k peso por dos días consecutivos. En el nivel III también se resuelven los casos de algunas complicaciones como las obstrucciones del conducto colédoco, cuyo hallazgo es ocasional sin embargo existen otras que requieren de
transferencia a otros niveles de mayor complejidad, en la prevención terciaria se realizan las intervenciones quirúrgicas de las complicaciones hepáticas por obstrucción del conducto colédoco, por colecistitis, o colelitiasis, en algunos de ellos son confirmados luego por los hallazgos de Fasciola hepatica aún vivas.
V. PROPUESTA
Luego de haber realizado el estudio sobre la fasciolosis en un área rural de la Región La Libertad y siendo la fasciolosis actualmente un problema de salud en humanos de áreas rurales y ganaderas de nuestro país, la propuesta de esta tesis tiene que ver con tres aspectos:
a) El enfoque ecosistémico, en el cual el hombre aparece como un huésped definitivo accidental como lo menciona la literatura, junto a los animales los cuales son los huéspedes naturales. ¿Qué está ocurriendo para el mantenimiento del ciclo biológico de la enfermedad en esta comunidad?. Para que exista la fasciolosis deben confluir los siguientes factores: huéspedes definitivos herbívoros, huéspedes intermediarios los caracoles del género Lymnaea principalmente y el ambiente que debe reunir ciertos requisitos de temperatura, humedad, presencia de agua natural y de cursos lentos, presencia de vegetales como son los berros (Nasturtium officinale) en las fuentes de agua. En fin, todo un conjunto de factores epidemiológicos, los cuales están presentes en el distrito de Mollebamba, y estos al interrelacionar con el ser humano, con sus hábitos y costumbres, con las carencias en educación sanitaria, con el desconocimiento de la existencia y modos de transmisión de la infección, con la falta de saneamiento ambiental y con la falta de aprovisionamiento de agua potable, permite la ocurrencia de fasciolosis y determinará probablemente que persista la infección por mucho tiempo mientras no se solucionen estas carencias desde el ambiente y la educación sanitaria.
Los cambios que se perfilan bajo este enfoque, son aquellos en los que