durante este período de tiempo la taquicardia ventricular no cede o recurre, se aplican entre uno y tres bolos adicionales de 150 mg (diluidos en 100 mL de DAD 5% e infundidos en un tiempo de diez minutos si no hay hipotensión) con intervalos mínimos de diez a quince minutos.
Sulfato de magnesio
En un paciente con hipomagnesemia y una situación de emergencia como una arritmia que amenace su vida, se recomienda el uso de sulfato de magnesio a una dosis de 1 a 2 g diluidos en 100 mL de DAD 5% y administrados en uno a dos minutos. Es necesario recordar que la administración muy rápida del magnesio puede causar hipotensión o asistolia. En los pacientes con intervalo QT prolongado, además del bolo anterior, se continúa con una infusión de 0,5 a 1,0 g por hora. No se recomienda el sulfato de magnesio en el tratamiento del paciente con paro cardíaco, a menos que se sospeche que la arritmia es causada por defi ciencia de magnesio o cuando el monitor muestra una taquicardia de puntas torcidas.
Isoproterenol
Es un agonista beta-adrenérgico puro con un potente efecto cronotrópico e inotrópico capaz de incrementar el consumo de oxígeno miocárdico y el gasto cardíaco, con lo cual se pueden exacerbar isquemia y arritmias en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca, falla cardíaca congestiva o alteración de la función ventricular. Con base en evidencia limitada, el isoproterenol se recomienda como una medida temporal antes de la estimulación eléctrica cardíaca (marcapaso transitorio) para el tratamiento de los pacientes con taquicardia de puntas torcidas, ya que al aumentar la frecuencia cardíaca se acorta el intervalo QT (clase de recomendación indeterminada). La dosis recomendada de infusión es de 2 - 10 μg/min (sin bolo). La infusión se prepara con una ampolla de isoproterenol de 1 mg en 500 mL de DAD 5%, lo que produce una concentración de 2 μg/mL. El isoproterenol no se indica en pacientes con paro cardíaco o hipotensión.
Si durante la aplicación de cualesquiera de las anteriores medicaciones antiarrítmicas se produce hipotensión severa, deterioro del estado de conciencia o paro cardíaco se suspende inmediatamente la infusión de la medicación y se procede a realizar cardioversión eléctrica de emergencia. Algunos expertos recomiendan que si después de la primera medicación utilizada la taquicardia no cede, se procede a la cardioversión eléctrica para así evitar los efectos proarrítmicos y las interacciones farmacológicas con el uso de un segundo o tercer medicamento antiarrítmico.
Beta-bloqueadores
Son efectivos en suprimir latidos ectópicos y arritmias ventriculares así como en reducir la muerte súbita cardíaca en un espectro de desórdenes en pacientes con y sin falla cardíaca. Son agentes antiarrítmicos seguros y efectivos que pueden considerarse como la piedra angular del tratamiento antiarrítmico. El metoprolol es un beta-bloqueador que se utiliza en el tratamiento de taquicardias ventriculares dependientes de catecolaminas, así como en pacientes con taquicardias ventriculares polimórfi cas con QTc prolongado (acortan el QT), o con taquicardias secundarias a prolapso valvular mitral. Se utiliza la forma intravenosa a la dosis de bolos de 1 a 2 mg hasta una dosis máxima de 15 mg. Se usa también en pacientes con taquicardia ventricular proveniente del tracto de salida del ventrículo derecho, cuyos corazones son sanos. Está contraindicado en pacientes con colapso hemodinámico o falla cardíaca importante.
Adenosina
Se recomienda en el tratamiento de la taquicardia de complejos anchos sin compromiso hemodinámico, ya que se considera que produce un bloqueo completo transitorio del nodo aurículo-ventricular (menor de 10 segundos, vida media de 5 segundos) y puede detener las taquicardias de origen supraventricular que utilizan el nodo aurículo-ventricular como parte esencial de su circuito de reentrada (taquicardia por reentrada intranodal y taquicardia por movimiento circular ortodrómico). La adenosina puede evidenciar el diagnóstico de fl utter atrial o taquicardia atrial ectópica y hace evidente la disociación aurículo-ventricular de una taquicardia ventricular, facilitando así el diagnóstico diferencial. La dosis recomendada es de 12 mg aplicados por vía intravenosa rápida y sin diluir, seguidos por 10 - 20 mL de solución salina en bolo. Si la taquicardia es de origen ventricular, usualmente la adenosina no producirá deterioro de la misma. Cabe resaltar que el hecho de que la adenosina no detenga la taquicardia no necesariamente signifi ca que el origen de la taquicardia de complejos anchos sea ventricular. Así mismo, es aconsejable que el médico que va a utilizar la adenosina esté familiarizado con su uso y que se tenga a disposición inmediata un equipo de cardiodesfi brilación eléctrica para el manejo de posibles complicaciones. Idealmente, esta medicación debe ser usada por un especialista en el área. Sin embargo, su empleo en las taquicardias de complejos anchos no se recomienda en las guías recientes de reanimación cardiopulmonar a menos que el diagnóstico de origen supraventricular sea muy evidente.
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Consideraciones sobre el uso del cardiodesfi brilador
El cardiodesfi brilador automático implantable es un gran avance en la lucha contra la muerte súbita, sin embargo no está exento de complicaciones, hecho relevante que se debe tener en cuenta antes de indicarlos. Existe la posibilidad de que un paciente a quien se le implante un cardiodesfi brilador no lo descargue en forma adecuada y tenga complicaciones como infecciones, descargas inapropiadas, falla para identifi car la arritmia potencialmente mortal por lo cual no descarga, trombosis de vena cava y tormenta eléctrica. Además son costosos y requieren cambio de batería y electrodos, o ambos. Si se usan desde muy temprana edad puede requerirse extracción de los electrodos, que puede ser riesgosa, costosa y dispendiosa. De otra parte, la estimulación del ápex del ventrículo derecho puede causar falla ventricular.