Desarrollo de la capacidad de mentalización y sus trastornos

En el momento de nacer, el bebé es incapaz de regular sus emociones. Para ello, necesita un vínculo seguro con alguien que entienda y responda a los cambios momento-a-momento en su estado emocional. La capacidad de mentalización no se hereda biológicamente, sino que se desarrolla en el contexto de relaciones de apego o de vínculo temprano (Fonagy, Gergely, Jurist & Target, 2002). La capacidad de mentalización se desarrolla de manera óptima en el contexto de un vínculo seguro (Main, 1991; Fonagy, 2006; Allen, 2013; Allen & Fonagy, 2008; Bleiberg, Rossouw, & Fonagy, 2012). Midgley, Malberg y otros autores (Midgley et al., 2017) describen como Fonagy y colaboradores proponen en 2004 «un modelo de desarrollo mediante el cual la conciencia de los estados mentales surge en el contexto de las relaciones de apego tempranas, en las que el niño aprende a identificar y representar mentalmente sus propios afectos a través del interés de los padres en la experiencia subjetiva del niño y las demostraciones emocionales pedagógicas de los padres centradas en la mente y los sentimientos del niño. En este modelo, se considera que la capacidad de los padres para imaginar la experiencia subjetiva de su hijo pequeño facilita el desarrollo de la autorregulación y el autocontrol, a través del uso eficiente de estrategias de regulación de la atención para modular la angustia, así como la representación y comunicación sobre afectos».

Los bebés y los niños pequeños no pueden dar sentido a su vida emocional, por lo que dependen del interés de los padres sobre su propia experiencia subjetiva, y de la capacidad de sus padres para hacer que el comportamiento del niño sea comprensible al interpretarlo en términos de estados mentales subyacentes. Fonagy et al. (1991) demostraron que la capacidad de las madres para mentalizar sobre sus propias experiencias de apego tempranas predijo la seguridad del apego infantil más de 16 meses después. Siguiendo esta evidencia, propusieron que la mentalización juega un papel importante en la transmisión transgeneracional del apego, proponiendo un patrón intergeneracional donde la mentalización y la capacidad de los padres para imaginar lo que comunica el comportamiento del bebé sobre lo que siente, necesita y quiere, subyace a la respuesta sensible y promueve la seguridad del apego (Fonagy y Target, 1997).

La mentalización adecuada de los progenitores promueve el apego seguro y, a su vez, el desarrollo de las mejores capacidades de mentalización se da en el

contexto de la relación de apego seguro, cuando los bebés descubren sus mentes a través de una relación con alguien que los trata como alguien con una mente. El funcionamiento reflexivo se ve como una respuesta sensible subyacente al ayudar a las madres a ponerse mentalmente en el lugar del bebé e imaginar la experiencia del bebé (Fonagy y Target, 1997). Siguiendo esta idea, existe evidencia de que el funcionamiento reflexivo de los padres sobre sus propias relaciones de apego, tanto en el pasado como en el presente, subyace a la sensibilidad en la interacción con sus propios hijos y, además, el funcionamiento reflexivo más elevado se asocia con menos comportamientos negativos (Ensink, Normandin, Plamondon, Berthelot & Fonagy, 2016; Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy, & Locker, 2005; Suchman et al., 2010).

En este sentido, la capacidad de mentalización de los progenitores promueve una crianza sensible al ayudar a los padres y madres a mirar más allá de los comportamientos, pudiendo imaginarse lo que el niño puede estar sintiendo y responder en sintonía con dichas representaciones mentales de los estados emocionales del menor. A la vez, la capacidad de mentalización de los progenitores permite inhibir las interacciones negativas con sus hijos, al ayudarles a ser observadores de lo que está sucediendo en la interacción con sus hijos, ser conscientes de su propio estado emocional y así regular sus propias reacciones negativas, pudiendo permanecer de esta manera centrados en el niño y en la tarea central de su propia responsabilidad de ayudar a su hijo en el proceso de regulación de su vida emocional. Además, se ha demostrado que el funcionamiento reflexivo de los padres está asociado con el desarrollo del funcionamiento reflexivo en niños (Ensink et al., 2014) y adolescentes (Benbassat y Priel, 2012).

Como vemos, la capacidad de mentalización de los padres y su interés en la subjetividad y la mente del niño son factores claves en el desarrollo de la regulación afectiva y posteriormente en el desarrollo de la función reflexiva en el propio niño. En consecuencia, vemos que los estados mentales surgen en el contexto de las relaciones de apego tempranas, donde el niño aprende a identificar y representar mentalmente su propia vida emocional a través del interés de los padres en su propia experiencia subjetiva (Ensink et al., 2016).

Las ERA intrafamiliares tienen un impacto en el estilo de apego que los progenitores establecen con sus hijos. Un menor que es criado en una familia donde

predomina la negligencia crónica, el maltrato psicológico, el maltrato físico y/o el abuso sexual, vivirá en un entorno relacional donde no se darán las condiciones necesarias para el establecimiento de un estilo de vínculo seguro. Para que se den las condiciones que permitan el establecimiento de un vínculo seguro, es necesario que el niño tenga cuidadores sensibles a sus necesidades, que respondan y les ayuden en las situaciones de ansiedad y malestar. En un estilo de vínculo seguro predomina la confianza en la disponibilidad de las figuras parentales, algo que no puede darse en los menores criados en entornos relacionales dominados por las experiencias relacionales adversas.

Hemos visto que existe mucha evidencia sobre la relación entre el estilo de apego y el impacto que tiene en el desarrollo de la capacidad de mentalización (Fonagy & Target, 2005; Slade et al., 2005), por lo que podemos pensar en el impacto negativo de las experiencias relacionales adversas intrafamiliares sobre el desarrollo de la capacidad de mentalización.

Independientemente de las manifestaciones a nivel sintomático, podemos entender las ERA sufridas durante la infancia a menudo como experiencias traumáticas preconceptuales (Grimalt, 2012; López-Corvo, 2013 y 2014), que han causado un daño significativo a la organización de la esfera emocional, que afecta la capacidad de modular las emociones, de dar sentido a la experiencia emocional y a la capacidad de mentalización. Esto también se explica por el hecho conocido de que «el vínculo entre el apego y la mentalización es claro» y que «los contextos de apego proporcionan las condiciones ideales para fomentar la mentalización» (Fonagy et al., 2014).

Ensink y colaboradores (2016) describen cómo una mejor mentalización también ayuda a las madres a detectar sus propias respuestas negativas, intrusivas, agresivas y retraídas que socavan el desarrollo de la seguridad y la organización del apego. Estos autores afirman que «las madres con una mejor función reflexiva pueden ser mejores filtrando sus propios afectos de agresión, ansiedad y miedo, protegiendo a sus bebés de comportamientos negativos, porque son más conscientes de sus propios efectos y pueden verse desde afuera e imaginar la angustia de los bebés. La mentalización también implica una comprensión implícita de que los afectos se vuelven menos intensos con el tiempo y se pueden cambiar a través de pensar y ver situaciones de manera diferente, y esto puede ayudar a las

madres con una mayor función reflexiva a tolerar sentimientos difíciles. Al mismo tiempo, las madres que no están en contacto con los estados mentales pueden estar en mayor riesgo de recurrir a acciones teleológicas no mentalizadoras en las que los estados mentales se traducen de manera cruda en comportamientos que ignoran la intencionalidad del bebé (…) Tales comportamientos pueden interrumpir las acciones intencionales del bebé y desorientarle, socavando su auto organización en desarrollo, mientras que las reacciones agresivas y la falta de respuesta pueden tener un impacto desorganizador aumentando los estados de malestar».

Trabajar con jóvenes que han estado expuestos al estrés tóxico de las ERA es una tarea difícil y compleja, especialmente por lo que significa tener que recibir y atender sus intensas ansiedades no mentalizadas y su dañada esfera emocional: un sufrimiento muy intenso y sin palabras que predomina en su vida psíquica. Necesitan ayuda desesperadamente, pero es común ver cómo el contacto con sus necesidades emocionales es muy amenazante, ya que desestabiliza su frágil sistema de supervivencia, por lo que rechazar la ayuda profesional es una respuesta adaptativa comprensible a un entorno negligente y abusivo.

Con frecuencia, tolerar la dependencia y la necesidad de afecto es algo catastrófico para ellos, debido a la falta de confianza en una relación suficientemente disponible y confiable, por lo que es muy común observar cómo experimentan el contacto con otro ser humano como algo que implica el miedo de una repetición traumática de la experiencia de abandono, desprecio y abuso. No es seguro acercarse a la mente de otra persona si no hemos tenido una experiencia de apego predecible y consistente. En este contexto relacional, la posición más neutral y distante del profesional, basada en la técnica psicodinámica clásica, falla, siendo necesario adoptar una mirada que tenga en cuenta y se centre en los trastornos del proceso del desarrollo psíquico del menor.

Es necesaria una actitud terapéutica más activa para establecer una confianza básica en la relación con los jóvenes que presentan déficits tan tempranos en la experiencia relacional, jóvenes a quienes les falta la experiencia de haber sido tenidos en mente de manera predecible y consistente. Como Slade describe (2014): «la relación dinámica entre la experiencia de la amenaza y el apego configura el desarrollo y el mantenimiento de las relaciones principales, la organización de la estructura psíquica y la naturaleza de las defensas y la adaptación. Este elemento de

la teoría del apego es particularmente relevante para la situación clínica. Nos ayuda a imaginar momentos de ansiedades amenazantes en el pasado de nuestros pacientes, atender sus manifestaciones en el presente y comprender el sufrimiento actual a la luz de las secuelas a largo plazo de las adaptaciones que fueron cruciales para la supervivencia. Finalmente, nos ayuda a encontrar un lenguaje que da vida o mentaliza estos aspectos de la experiencia temprana del paciente, de modo que la transformación sea posible».

Los déficits en la capacidad de mentalización deberán ser tenidos muy en cuenta a nivel asistencial. El trabajo de esta tesis pretende abordar esta cuestión, con la contribución a la puesta en marcha del ECID, tal como detallaré en el capítulo 12.

Vemos que el concepto de mentalización de Bateman y Fonagy (Bateman & Fonagy, 2008, 2009 & 2016) es muy pertinente para describir las consecuencias de las experiencias relacionales adversas sobre el desarrollo psíquico de los menores que las sufren. En las familias en las que se dan con mayor frecuencia las experiencias relacionales adversas en la infancia, los estilos de vinculación afectiva están en el extremo opuesto del vínculo seguro, que hemos visto que es el marco óptimo para estimular unas buenas capacidades de mentalización en el menor. Lo que vemos que predomina en las familias con mayores dificultades y mayor presencia de ERA son los tipos de vínculo desorganizado e inseguro. El apego desorganizado es más común entre los menores que han sufrido experiencias relacionales adversas en la infancia, pero es importante matizar que, el hecho que un menor presente un estilo de apego desorganizado no indica necesariamente que haya sufrido maltrato o abuso (Granqvist, P. et al., 2017).

En este reciente trabajo de Granqvist et al. (2017), afirman que otras vías para desarrollar un apego desorganizado son las conductas parentales dominadas por estilos de funcionamiento que atemorizan a los hijos, una conducta parental dominada por el propio miedo de los progenitores o por un funcionamiento disociativo. Estos tipos de funcionamiento son más comunes entre los progenitores que han sufrido experiencias relacionales adversas no resueltas –apartado que retomaré en la discusión del Estudio VI de esta tesis doctoral– y/o factores importantes de riesgo socioeconómico.

También sabemos que estos tipos de vínculo desorganizado e inseguro son los que predominan en personas con mayores dificultades de mentalización, con el consiguiente riesgo psicopatológico implícito. En una reciente revisión sistemática de la literatura científica sobre el tema, Malda et al. (2018) afirman que la mentalización es un mecanismo que opera a un nivel neurobiológico, que está influenciado por las relaciones de apego y que afecta a la capacidad de reflexionar sobre uno mismos y los demás. Estos autores nos recuerdan también que la dificultad para establecer un diálogo reflexivo sobre las emociones y pensamientos propios o ajenos, es decir, la capacidad de mentalización es relevante para una amplia gama de trastornos mentales. Sabemos que una buena capacidad de mentalización es lo que permite la posibilidad de diálogos reflexivos que facilitan la toma de perspectivas distintas sobre la realidad externa e interna. Esta capacidad es lo que nos ayuda a sobrellevar las demandas cotidianas del mundo social, disminuyendo la posibilidad de experimentar momentos de desregulación emocional o de patrones de pensamiento distorsionados (Malda-Castillo et al. 2018). Además, sabemos también que en todos los trastornos mentales un elemento central son precisamente las alteraciones en la capacidad de mentalización, que se ponen en evidencia en la dificultad para manejar los diversos estados emocionales negativos, desagradables o que desbordan los recursos de la persona.

En otra definición, Malberg y Midgley (2017) describen como la mentalización es una capacidad que se desarrolla en el contexto de las relaciones de apego y que promueve un sentimiento de confianza y seguridad. Estos autores describen también cómo el desarrollo de un self nuclear ocurre en el contexto de dicha relación de apego, en una relación que se caracterice por lo que los investigadores del desarrollo han denominado marked mirroring. Este concepto sería similar a la función de reverie descrita por Bion (1962), a la preocupación maternal primaria descrita por Winnicott (1956) o la entonación afectiva descrita por Stern (1985). La capacidad de marked mirroring es la capacidad de recoger verbal y no verbalmente, de representar y de devolver una versión metabolizada de lo que parece que está comunicando el niño sobre su experiencia emocional (Malberg & Midgley, 2017).

Como resultado de la experiencia repetida vivida por el niño, de un progenitor disponible y con curiosidad para imaginar lo que su hijo esté

experimentando, se desarrollará un sentido de sí mismo como ser intencional, con sus propios pensamientos y sentimientos (Malberg & Midgley, 2017). Por todo ello, la capacidad de los padres de pensar sobre la experiencia interna de su hijo como separada, intencional y contextualizada en el proceso evolutivo del mismo, determinará la capacidad del menor de funcionar y manejarse de forma adecuada en el mundo de las relaciones (Malberg & Midgley, 2017), es decir, en la vida. Pensando nuevamente en el grupo de menores que sufren patrones relacionales transgeneracionales marcados por las experiencias relacionales adversas que determinan un patrón de trauma relacional, podemos suponer que este grupo de menores tendrá un mayor riesgo psicopatológico, algo que esta tesis doctoral tiene la intención de corroborar con datos sobre un amplio grupo de jóvenes atendidos en un Hospital de Día para adolescentes.

Malberg y Midgley (2017), detallan también de una forma muy precisa y valiosa el concepto de mentalización, cuando nos hablan de es un proceso «complejo e incierto por distintas razones, incluyendo el hecho de que una persona puede actuar en función a una creencia equivocada. Además, las creencias surgen a través de una complicada interacción entre percepciones sensoriales, la memoria y la motivación, por lo que pueden cambiar por muchas razones: quizás porque el entorno ha cambiado, o porque ha ocurrido algún proceso mental oculto. Debido a que las creencias son representaciones de la realidad, las personas pueden tener creencias bien diversas y sentir emociones bien distintas sobre aparentemente cosas similares. En el contexto de la adolescencia, este cuadro es todavía más complicado debido al nivel de turbulencias físicas, cognitivas, sociales y emocionales de este estadio del desarrollo» (Malberg y Midgley, 2017).

Hemos visto que la mentalización se da por el retorno al bebé de su experiencia emocional de manera marcada –marked mirroring–, algo que etiqueta la emoción y comunica que es controlable. Esto va formando lo que se conoce como representación secundaria de la experiencia del niño en su mente (Bateman y Fonagy, 2004). Esta experiencia repetida gradualmente formará el sí mismo nuclear del niño (Fonagy, 2000), que es una representación basada en la comprensión de los sentimientos del niño por parte del cuidador en el contexto de un vínculo seguro, así como la percepción del niño por parte del adulto como un ser intencional. Esto lleva a una representación interna de sí mismo como ser intencional y como agente, que

se generaliza a la representación de los otros dando lugar al desarrollo de un modelo de mentalización del mundo (Fonagy, 2000). Este modelo ayuda al niño a percibir el mundo relacional con sentido y en cierto modo predecible, así como responder a las complejidades de la realidad social con resiliencia (Fonagy, 2000).

En el caso en que este proceso no se desarrolle de forma mínimamente adecuada, lo que sobre todo sucede en las relaciones donde predomina un tipo de vínculo desorganizado, como sucede en aquellos entornos familiares donde predominan las experiencias relacionales adversas en la infancia, puede dar lugar a la constitución de lo que Fonagy ha llamado alien self (Fonagy, 2000). Para definir este concepto, propondría hacer un ejercicio de imaginación de ponernos en el lugar de un niño muy pequeño, poniendo palabras –que este niño aún no tiene– a cómo nos explicaría lo que representa este proceso desajustado y de falta de contingencia del adulto desde su perspectiva. Podríamos imaginar que podría decirnos algo como: «si quien me cuida percibe mal mi estado interno, si se asusta o se enfada por mi malestar, lo que yo veré y experimentaré es el miedo o rabia en el otro. Entonces, la experiencia que internalizo es la experiencia que mi malestar asusta o enfada al otro a quien necesito mucho, lo que me lleva a la experiencia interna que yo doy miedo o hago rabiar al otro, cuando lo que realmente me ocurre es que estoy solo y aterrorizado». Sería como si ese niño fuese incorporando esta experiencia relacional negligente como un aspecto nuclear de su sentido de sí mismo, cuando en realidad es un estado de quien le cuida que se convierte en un estado alien del niño, mientras que su estado real es que está solo y muy asustado por ansiedades que le desbordan y no puede procesar.

Este concepto de alien self se refiere al proceso en el que las representaciones del cuidador sobre el niño están basadas en atribuciones erróneas, algo que promoverá que el niño internalice representaciones desajustadas de sí mismo. La representación secundaria en la mente del niño será ajena, extraña al estado mental e intencionalidad auténtica del niño. Esta representación extraña se convierte en parte del concepto interno del self: alien self (Fonagy, 2000). Si la relación con los cuidadores está predominantemente marcada por experiencias repetidas de este tipo, se dará una situación donde la mente del niño esté dominada por un alien self. La experiencia interna del alien self es similar a la experiencia de un atormentador interno: constante autocrítica, odio a sí mismo, ausencia de validación

interna y expectativa de fracaso. El self es odiado y, a través de las lentes proyectadas del alien self, el mundo externo puede ser percibido como potencialmente hostil, humillante y persecutorio (Roussouw, 2012). A la vez, las representaciones internas son incongruentes con las propias experiencias y las representaciones de los otros serán también desajustadas y llevarán a la experiencia que el mundo relacional no tiene sentido ni es predecible o manejable.

El alien self, este aspecto altamente patógeno del mundo interno, se hace más