2. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS
5.3. DETERMINACIONES TOXICOLÓGICAS
En primer lugar, queremos destacar que la situación más habitual es la detección de dos o más drogas en la mayoría de los sujetos estudiados, mientras que en solo una pequeña proporción (13,2%) se encontró un único tipo de sustancia. Casi en la mitad de ellos (44,8%) se detectaban dos sustancias y en aproximadamente un tercio (29,9%) tres. Esto es fiel reflejo de la situación de policonsumo de la mayoría de los drogodependientes, y está en la misma línea de otros estudios sobre RAD (21, 23, 27, 116). No
observamos diferencias significativas entre ambos sexos, (aunque si un mayor porcentaje de varones entre los que se encontraban dos sustancias, y por el contrario, de mujeres en los que se encontraban tres). Lo que quizás es más significativo es una clara tendencia al aumento del policonsumo a medida que avanzamos en los años de nuestro periodo de estudio, con un claro descenso del porcentaje en el que solo se detectaba una sustancia y aumento progresivo de la combinación de varias.
5.3.1. HEROÍNA:
Las sustancias que se encontraron con mayor frecuencia fueron los opiáceos, y en particular morfina (61,3%) (que, como ya señalamos, refleja el consumo de heroína), con cifras muy similares en ambos sexos. No obstante, se aprecia un descenso significativo con respecto a los datos obtenidos durante el periodo 1992‐1997, que en aquella muestra llegaba al 84,4% (115, 117). Esa tendencia descendente también la observamos a lo largo
de los años de nuestro periodo de estudio, que pasa de porcentajes que superan el 80% los primeros años a cifras en torno al 35‐50%. Estas cifras son concordantes con el descenso de consumo de heroína que se viene detectando tanto en las encuestas de población (21), como entre los
drogodependientes que solicitan tratamiento.
Determinaciones cuantitativas: En relación con los niveles detectados de morfina, estos oscilaban entre 0,10 y 6,61 g/mL, con una concentración media de 0,499 g/mL y una desviación típica de 0,626 g/mL, lo cual no constituyen cifras marcadamente elevadas y, como ya señalamos, no determinantes a la hora de establecer una dosis letal. En todo caso, estas cifras son ligeramente superiores a las encontradas en el periodo 1992‐1997, donde la concentración media detectada fue de 0,422 g/mL, con un valor mínimo de 0.006 g/mL y máximo de 1.55 g/mL (115).
Tampoco se detectaron diferencias significativas en cuanto a los niveles encontrados en los sujetos en los que la únicamente se hallaba morfina, con una concentración media de 0,498 g/mL, frente al grupo de sujetos en los que se detectaban otras sustancias asociadas, en los que la concentración media fue de 0,500 g/mL.
5.3.2. METADONA:
Dentro del grupo de los opiáceos, aparece en segundo lugar la metadona que se detectaba en el 35,7% de los fallecidos, con mayor frecuencia en el sexo femenino (41,4% frente a 35,1% de los varones). Esta cifra es muy superior a la encontrada en el periodo 1992‐1997 que era del 8,3% (115, 117). Esta tendencia también se pone claramente de manifiesto
a lo largo del periodo de nuestro estudio, apreciándose un aumento progresivo de las determinaciones de esta sustancia que pasa del 6,2% en 1997 a un 63,9% en el año 2011. Únicamente en 13 casos (4,5 %) se detectaba metadona como sustancia aislada, mientras que en el resto aparecían otras drogas asociadas, por lo que si bien se puede considerar que puede contribuir al efecto tóxico de otros depresores del SNC, su papel como causa principal y/o única del fallecimiento no parece muy relevante.
Determinaciones cuantitativas. Como ya dijimos anteriormente, los valores de metadona detectados oscilaban entre 0,05 g/mL y 12,92 g/mL, con una concentración media de 0,793 g/mL y una desviación típica de 1,066. En este caso, sí que observamos una diferencia importante con los niveles encontrados durante el periodo 1992‐1997, sensiblemente
inferiores, ya que la concentración media detectada entonces fue de 0,267 g/mL, con un valor mínimo de 0,04g/mL y un máximo de 0,6g/mL. Estas diferencias tan notables probablemente estén en relación con las importantes restricciones de acceso a estos programas, así como con las dosis relativamente bajas de metadona que se prescribían en esos primeros años, en relación con las dosis terapéuticas mucho más elevadas que se utilizaron con posterioridad.
En aquellos casos en los que la única droga detectada fue metadona (n=13), la concentración media fue de 1,994 g/mL. Por otro lado, destacar que en el sujeto que presentó el nivel más alto de esta sustancia (12,92 g/mL), también se detectó la presencia de benzodiacepinas, pero ninguna otra sustancia.
El aumento de detección de metadona en estos pacientes refleja una mayor difusión y accesibilidad de los pacientes drogodependientes a los programas de mantenimiento con agonistas, que sin duda contribuye a una mejora de la salud general y calidad de vida de estos pacientes, y por tanto puede considerarse un indicativo de mayor calidad asistencial. Aunque a primera vista pudiera atribuirse un cierto papel causal en la mortalidad (y sin duda, su combinación con otros depresores del SNC contribuye al desenlace fatal), lo cierto es que todos los estudios apuntan al importante papel de los programas de mantenimiento con metadona en la reducción del riesgo de muerte por reacción aguda a drogas (34, 52, 53, 126, 127).
5.3.3. CODEÍNA:
El tercer opiáceo hallado con más frecuencia fue la codeína, que resultó positivo en el 27,6% de las muestra estudiadas durante el periodo 2007‐2011 (con anterioridad no se analizaba la presencia de esta sustancia). Destaca la diferencia hallada en los porcentajes correspondientes a mujeres (37,5%) frente al encontrado en los varones (26,7%). La relativamente corta serie de años en los que se analizó no permite sacar conclusiones con respecto a tendencias temporales.
Determinaciones cuantitativas: Las concentraciones oscilaban entre 0.003 y 24,63 g/mL, con una media de 0,513 g/mL y una desviación típica de 2,852.
Llama la atención que en prácticamente todos ellos (96,7 %) se detecta consumo concomitante de heroína, por lo que la presencia de codeína puede considerarse en la mayoría de los casos contaminación de la heroína más que consumo específico de esta sustancia. Sin embargo, la mayor prevalencia de esta sustancia entre las mujeres podría estar en relación con el abuso específico de productos farmacéuticos que la contienen, (ya que es de suponer que la heroína consumida por hombres y mujeres tendría la misma composición). No obstante, el pequeño tamaño de la muestra de mujeres resta significación a esta observación. A diferencia de otros países, como USA donde se produce un claro abuso de codeína como analgésico y/o con fines recreativos, y donde se encuentra
implicada en muchas muertes por RAD (94, 128), en nuestro país por el momento no parece una práctica muy extendida.
5.3.4. COCAÍNA:
La cocaína es, tras los opiáceos, la segunda sustancia detectada con más frecuencia en las determinaciones toxicológicas de los sujetos fallecidos por RAD, encontrándose en el 53,7% de ellos, sin diferencias significativas entre ambos sexos. Esta cifra es muy superior a la hallada en el periodo 1992‐1997, cuando tan solo era del 22,2% (115, 117). En cuanto a laevolución de este parámetro a lo largo del periodo de nuestro estudio, destaca un notable incremento los primeros años pasando del 43,1% en 1997 al 70,5% en el año 2004, a partir del cual hay un descenso progresivo hasta el 40,1% en el año 2011 y traduce la evolución del consumo de esta sustancia en los últimos años detectada en las encuestas en la población general (21), así como en los indicadores de tratamiento. En el 90% de las muertes por RAD en los que se detectaba cocaína, aparecían otras sustancias asociadas, por lo que únicamente en un 10 % se encontraba de forma aislada en estos sujetos.
Determinaciones cuantitativas: Durante el periodo 1997‐2006 en los registros no se diferenciaba entre cocaína y BEG, obteniéndose una concentración media de 10,58 g/mL (con valores comprendidos entre 0,07 g/mL y 60 g/mL). Para el periodo 2007‐2011 ya se recogían por