3. MARCO TEÓRICO
3.6 DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
El concepto de determinantes sociales de la salud inicia en los años setenta y hace referencia a “las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas”30. Este concepto se origina por una serie de críticas hacia las
intervenciones de la salud como consecuencia de su enfoque netamente dirigido hacia el tratamiento de la enfermedad y no hacia la prevención de la misma y la promoción de la salud. Por consecuente, este enfoque plantea una visión más amplia de la situación, lo que permite el abordaje de los riesgos a los cuales se exponen las personas de acuerdo a sus condiciones específicas de vida, teniendo en cuenta aspectos como las características de su entorno, el acceso a los servicios de salud, sus estilos de vida, entre otros, posibilitando la creación de un nuevo horizonte en el cual no solo se ayuda a las personas enfermas, sino que además se busca trabajar en aquellos factores que influyen para que las personas sanas permanezcan de ese modo.
La caracterización de los determinantes sociales se centra principalmente en el individuo desde distintos ejes, tales como: “red de apoyo social, ingresos o situación laboral, vivienda, educación, alimentos, ingresos, un ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad.”31 Estos determinantes se pueden
clasificar en:
Sociales: Hacen referencia a la clase social en la que el individuo se encuentra
ubicado y los estilos de vida de la sociedad y cultura en la cual se desarrolla. Éstos se encargan de caracterizar y formar determinados valores en el individuo, los cuales luego se reflejarán en conductas determinadas del mismo.
Ambientales: Allí se resalta el cuidado y respeto por la naturaleza y el medio ambiente, haciendo referencia al grado de limpieza, contaminación, reciclaje, entre otros.
Alimenticios: Definidos por los hábitos culturales, familiares y personales de alimentación, al igual que por el nivel de pobreza, lo cual facilitará o no el acceso a una adecuada alimentación.
30 ORIELLE, Solar – ALEC Irwin. Comisión sobre determinantes sociales de la salud. Mayo de 2005 31 Ibíd.
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Económicos: Se encuentran evidenciados en la capacidad del individuo de satisfacer o no sus necesidades tanto primarias, es decir, aquellas que son básicas para la supervivencia del individuo; como secundarias, es decir, aquellas cuya satisfacción aumentan el bienestar de la persona.
Laborales: Actualmente, el trabajo constituye tal vez el aspecto de mayor importancia el cual permite a la persona desempeñarse en la sociedad actual y hacer parte de ella.
Sistema salud: Es un factor que puede intervenir tanto en la prevención de la enfermedad, como en la promoción de la salud. Actúa como un determinante debido a que es el encargado de proporcionar la asistencia adecuada y oportuna a la enfermedad, posibilitando el acceso gratuito o pagado a sus servicios.
Culturales: El nivel cultural de un pueblo favorece la capacidad de adquirir hábitos saludables en cada individuo y distinguir lo saludable de lo no saludable, educarse y tener criterio razonable sobre estos. De este modo, la cultura es la encargada de crear valores en los individuos, los cuales determinarán los estilos de vida de los mismos.
Educativos: El acceso a la educación de la población, delimitará a su vez el acceso a la información correcta y adecuada sobre los hábitos saludables de vida, proporcionando a los individuos conocimientos básicos para la toma adecuada de decisiones con respecto a los mismos.
Religiosos: La religión es un factor que influye en la salud, ya que determina algunas costumbres y comportamientos hacia sí mismo y hacia los demás.
Por otra parte, tal como lo afirma la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud32, en los últimos veinte años, se han desarrollado diferentes modelos con el fin de mostrar los diversos mecanismos a través de los cuales los determinantes sociales de la salud influyen en el estado de salud de las personas, con el propósito de identificar aquellas áreas estratégicas en las cuales se puede lograr alguna clase de intervención a través de la generación de políticas públicas cuyo objetivo sea el mejoramiento en estos factores. Algunos de los modelos más importantes e influyentes incluyen el de Dahlgren y Whitehead (1991), el de Diderichsen y Hallqvist (1998), el cual fue porteriormente adaptado por
32COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD. “Hacia un marco conceptual que permita analizar y actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Versión preliminar. 5 de Mayo de 2005
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Diderichsen, Evans y Whitehead, (2001), el de Mackenbach (1994) y el de Marmot y Wilkinson (1999). Cada uno resalta a su modo la influencia de los determinantes sociales de la salud en las desigualdades y el estado de salud entre los diversos grupos de la sociedad.
Modelo de Dahlgren y Whitehead: Influencias distribuidas en capas.
Para llevar a cabo los fines de esta investigación realizada, se utilizó este modelo, por considerarse uno de los más completos y acertados, al igual que congruente con los objetivos de la misma. Así, este modelo explica “cómo las desigualdades sociales en torno a la salud son resultado de las interacciones entre distintos niveles de condiciones causales, desde el individuo hasta las comunidades y el nivel de las políticas públicas nacionales”33.
Estos autores establecen que las políticas y estrategias en torno a la salud deben basarse en entender cuáles son los principales factores que influyen en la salud de las personas. Así, estos pueden describirse en factores “amenazantes, promotores de salud y protectores de la salud”.34
El modelo de Dahlrgren y Whitehead se basa en un diagrama con diferentes capas, en el cual se ilustran los principales factores que influyen en la salud. Estos factores se distribuyen en capas circulares. En la capa más externa se encuentran las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales que rodean al individuo desde el punto de vista de la sociedad en la que vive y se desarrolla. La siguiente capa encierra aquellas condiciones materiales y sociales en las cuales las personas viven y trabajan, determinadas por varios sectores como son la vivienda, la educación, los servicios de la salud, el acceso al agua y a los servicios sanitarios, las tasas de desempleo y la agricultura. En la siguiente capa se encuentran las redes sociales y comunitarias que rodean al individuo: el apoyo mutuo por parte de familia, amigos, vecinos y la comunidad local. Por último, en la última capa se encuentran aquellas acciones que son llevadas a cabo por los individuos o estilos de vida, como los hábitos alimenticios, de ejercicio y aquellos relacionados con el hábito de fumar y beber alcohol. Para finalizar, en el círculo en el cual se incluyen los individuos se encuentran factores sobre los cuales no se puede llevar a cabo un accionar mayor pero que de igual forma influyen de
33COMISIÓN SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD. “Hacia un marco conceptual que permita analizar y actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Versión preliminar. 5 de Mayo de 2005 34 DAHLGREN, Göran; WHITEHEAD, Margaret. The Main Determinants of Health. September 1991. (03/03/10).
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manera importante en la salud del individuo, tales como la edad, el sexo y diversos factores genéticos.
Determinantes sociales de la salud. Dahlgren y Whitehead. 1991.
Fuente: Dahlgren G, Whitehead M. Tackling inequalities in health: what can we learn from what has been tried? Background paper for “The King’s Fund International Seminar on Tackling Health Inequalities”. Ditch Ely Park, Oxford: King’s Fund. Disponible en: http://www.scielosp.org/img/revistas/bwho/v83n9/a18fig01.gif
Primera capa: Condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales.
Las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales que rodean al individuo desde el punto de vista de la sociedad en que vive y se desarrolla tienen una gran influencia en su salud, ya que de acuerdo a lo planteado por estos autores, la distribución de los recursos en los diversos países y ciudades del mundo hace también una gran diferencia en las repercusiones en la salud de sus habitantes. Así, no es lo mismo la salud de la población estadounidense o canadiense, comparada con los países suramericanos, ya que no solo la dinámica económica es diferente sino que también lo es desde una perspectiva cultural. Estos autores además establecen desde este punto de vista que la pobreza debe considerarse como uno de los mayores factores de riesgo para tener una mala salud y una muerte temprana por lo cual debe prestarse particular atención a este aspecto.
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En Colombia, el Sistema de Información para la Identificación y Clasificación de los Potenciales Beneficiarios de los Programas Sociales, SISBEN, es una herramienta que permite “ordenar, de mayor a menor pobreza, los hogares, familias e individuos que, por sus condiciones socioeconómicas particulares, clasifican para ser beneficiaros directos y preferenciales de los subsidios del Estado”35. De este modo, se convierte en una herramienta muy útil para evaluar,
desde el punto de vista de la investigadora, las condiciones socioeconómicas de la población participante del estudio. Así, los niños y niñas son clasificados en seis niveles de acuerdo a las características anteriormente nombradas.
Además de esto, en Bogotá se utiliza la estratificación económica para clasificar los inmuebles residenciales con base en las características de la vivienda para efectos de facturación y aplicabilidad de subsidios de acuerdo al nivel socioeconómico de la misma, siendo así otra herramienta que permite evaluar este determinantes social de la salud. De este modo, “en el Distrito Capital al igual que en el resto del país se clasifica en seis estratos: Estrato 1: bajo-bajo, Estrato 2: bajo, Estrato 3: medio-bajo, Estrato 4: medio, Estrato 5: medio-alto y estrato 6: alto.”36
Por otra parte, para lograr la descripción de los determinantes sociales socioeconómicos de la salud se hizo necesario tener en cuenta variables específicas y cercanas a los niños y niñas, y que definirán los mismos. Estos incluyen: la clasificación de la EPS a la cual pertenecen (subsidiada o contributiva), la tenencia de la vivienda en la cual residen, el acceso a servicios públicos y el equipamiento del hogar, cada uno de los cuales ayuda a establecer las condiciones socioeconómicas de los niños y niñas y por tanto aquellas condiciones que influyen en la salud de los mismos.
Segunda capa: Condiciones de vivienda y trabajo.
La creación de estrategias en este campo se hace crucial, ya que las marcadas diferencias que se presentan en las condiciones de vivienda y trabajo dentro de la
35 DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE PLANEACIÓN DISTRITAL (DAPD). Sistema de identificación y clasificación de potenciales beneficiaros de los programas sociales (SISBEN) en Bogotá. p. 7. Disponible en: http://www.redbogota.com/univerciudad/bajar-pdf/indentificacion.pdf (03/03/2010)
36 UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA, SECRETARIA DE HACIENDA DE BOGOTÁ.