o 7. ESTUDIO GENÉTICO
7.2 DGP – Diagnóstico Genético Preimplantacional
Dentro de los límites legales que la ley 14/2006 sobre técnicas de reproducción humana asistida, se enmarca el DGP, que se puede practicar en centros autorizados para:
‐ Detectar enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptible de tratamiento curativo postnatal, con objeto de seleccionar preembriones no afectos para la transferencia.
‐ Para la detección de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del embrión.
• Circunstancias que favorecen un DGP
Evitar la interrupción voluntaria temprana del embarazo eliminando la angustia de la pareja ante una interrupción voluntaria del embarazo tras la realización de un diagnóstico prenatal, sobre todo en parejas con un alto riesgo de padecer desórdenes genéticos.
Las técnicas de diagnóstico prenatal requieren que el feto esté formado, pero
en los últimos años se ha potenciado el diagnóstico preimplantatorio, es decir, un diagnóstico en el embrión antes de que se implante en el útero materno.
• Procedimiento:
Es necesaria la formación de embriones en el laboratorio, con lo que precisa la realización de una técnica de reproducción asistida (FIV o ICSI). El análisis se realiza en una célula obtenida de este embrión, mientras éste se sigue manteniendo en el laboratorio y, una vez analizado y comprobada su "normalidad" se procede a la transferencia del útero materno. Para ello, se realiza un orificio en la membrana pelúcida de un embrión de día+3 (en estadío de 6-8 células) gracias a un láser, y a través de él se extrae un blastómero, que será analizado mediante la técnica correspondiente para determinar su normalidad o anormalidad. Una vez realizado el estudio se podrá decidir los embriones adecuados para la transferencia.
• Técnicas:
Biopsia embrionaria
Consiste en extraer 1 ó 2 células de un embrión, mediante técnicas de
micromanipulación. Para ello, se realiza un pequeño orificio en la cubierta externa del embrión, la zona pelúcida, lo cual permite introducir una fina micropipeta (35 micras) para aspirar la célula embrionaria. La célula extraída es procesada para su posterior análisis genético o cromosómico y el embrión prosigue su desarrollo embrionario normal.
Análisis cromosómico o genético
Las técnicas utilizadas para este propósito pueden ser dos, en función
de la indicación: si se trata de anomalías cromosómicas se realiza hibridación in situ fluorescente (FISH) y en el caso de anomalías de origen génico se aplica la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). (Anexo IX).
• Tipos de estudio:
Estudio de aneuploídias: Se utiliza en casos de:
o Abortos de repetición.
o Fracasos repetidos de anidación en Reproducción asistida. o Edad materna avanzada.
Consiste en el estudio de un número determinado de cromosomas (actualmente 9: X, Y, 13, 15, 16, 17, 18, 21, 22), los más frecuentemente implicados en estos casos. Se realiza gracias a la técnica FISH (hibridación in situ fluorescente) marcando cada cromosoma con un fluorocromo distinto para poder visualizarlo a microscopia óptica.
Una vez comprobada su normalidad (dos copias de cada cromosoma), se seleccionan para transferir aquellos embriones normales para los cromosomas estudiados.
Reordenamientos cromosómicos:
La presencia de translocaciones cromosómicas equilibradas dentro de uno de los miembros de una pareja, se traduce en un riesgo elevado en la descendencia de presentar alteraciones cromosómicas de forma desequilibrada, dando lugar a abortos, o a nacidos con graves deficiencias o malformaciones.
Hoy en día, el DGP nos permite una selección embrionaria para descartar embriones desequilibrados para los cromosomas implicados. Para ello es necesario un estudio previo por FISH de la pareja estudio de informatividad en sangre periférica que nos permitirá saber en cada caso
individualizado, la fiabilidad de la técnica. Hecho el tratamiento y estudiados los embriones resultantes podremos realizar transferencias de embriones “normales” para el reordenamiento estudiado, no pudiendo distinguir los portadores equilibrados de los no portadores de dicha translocación.
Selección de sexo:
Existen enfermedades genéticas graves recesivas ligadas al cromosoma X que hacen que las mujeres transmitan la enfermedad y que los varones la padezcan.
La estrategia a seguir en estos casos es la realización de un DGP para distinguir los embriones varones (XY) de los embriones hembras (XX) y transferir solamente embriones XX. Así podremos transferir embriones que estarán libres de la enfermedad aunque si podrán transmitirla. Aunque hay muchas enfermedades, las más conocidas ligadas al cromosoma X son las siguientes:
‐ Hemofilia
‐ Distrofia muscular de Duchenne ‐ Síndrome de Lesch-Nyham ‐ Síndrome de Hunter
Enfermedades genéticas monogénicas:
En la actualidad, existen un número amplio de enfermedades genéticas graves causadas por mutaciones conocidas que hoy en día son susceptibles de realizar un Diagnóstico Genético Preimplantacional, realizando un estudio en el embrión antes de ser transferido, asegurándonos así que dicha enfermedad desaparecería en la descendencia de la familia afectada. Básicamente el fundamente es el mismo que en el resto de los DGPs, estudio de informatividad a la pareja, estudio de los embriones y transferencia de embriones sanos. La diferencia está en la forma de trabajar, el estudio de la mutación se realiza por estudios moleculares. El campo de aplicación es tan amplio, que podemos decir que en teoría se podría aplicar a cualquier enfermedad hereditaria con mutación conocida. Las indicaciones más utilizadas hasta ahora son las siguientes:
‐ Fibrosis Quística ‐ Sindrome de X frágil
‐ Distrofia miotónica de Steiner ‐ Esclerosis tuberosa
‐ Poliquistosis renales ‐ Talasemias
‐ Etc...
Este listado es abierto, y a él se incorporan diariamente nuevas enfermedades, por lo que cada pareja deberá de consultar sobre su patología familiar concreta con el fin de que los nuevos avances en el diagnóstico genético les puedan ofrecer una solución a su problema.
Resultados:
La tasa de éxito global del programa de DGP está en un 20-30% de posibilidades de embarazo por transferencia, aunque estos porcentajes varían en función de la indicación del caso.
CONCLUSIONES
La infertilidad es un problema de gran influencia social por todos los inconvenientes que pueden acarrear a quien la padece. Actualmente, gracias a los avances de la ciencia, la solución está a nuestro alcance.
Cada vez son mejores y más precisas las técnicas usadas en el tratamiento de la infertilidad, con resultados más favorables abarcando soluciones para un mayor número de patologías relacionadas con la imposibilidad de lograr una gestación viable y adecuada.
La técnica de micro manipulación de gametos, ha traído diferentes ventajas para parejas con problemas de infertilidad. Tratamientos como la Fertilización In Vitro, e ICSI, han abierto las puertas de la paternidad a millones de personas.
La evolución en este campo es continua y rápida, por lo que nos abre un gran camino a la esperanza de poder solucionar nuevos problemas y a tener nuevas posibilidades e ilusiones.
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo I
Reproducción asistida paso a paso.
Anexo II.
Laparoscopia e infertilidad.
Anexo III.
Screening previo a la realización de técnicas de reproducción asistida.
Anexo IV
Fármacos utilizados para efectuar la estimulación ovárica.
Anexo V
Laboratorio de andrología y de embriología clínica
Anexo VI
Donación de ovocitos y semen.
Anexo VII
Congelación de embriones y transferencia de blastocitos.
Anexo VIII
El espermatozoide desde la eyaculación hasta la fertilización.
Anexo IX
Técnicas para el análisis cromosómico o genético.
Anexo X
Programa de apoyo psicológico.
Anexo XI
Artículos de interés.
Anexo XII
Legislación Española.
Anexo XIII.
ANEXO I: REPRODUCCIÓN ASISTIDA PASO A PASO Y EVOLUCIÓN DEL FETO.
EVOLUCIÓN DEL FETO
1.Óvulo en metafase II
Cuando el óvulo madura son expelidos la mitad de
los cromosomas, que se reúnen en una pequeña célula llamada cuerpo polar, en el interior de la pared del óvulo.
2. Espermatozoides
Conjunto de espermatozoides que emprenden el difícil camino hacia su objetivo: un óvulo en la trompa de Falopio.
3. La llegada.
Este es el encuentro entre el óvulo y los centenares de espermatozoides, que han conseguido atravesar todas las barreras. Ahora están taladrando el óvulo. De los 500 millones que comprendían el ejercicio de espermatozoides de un eyaculado, sólo han llegado alrededor de un centenar.
4. El ganador
Este puede ser muy bien el ganador, el espermatozoide que finalmente, después de muchos latigazos de su cola, ha alcanzado el óvulo y ha penetrado su pared exterior. Todavía debe avanzar más hasta el interior de la célula.
5. Embrión.
Unas 30 horas después, los núcleos se han fundido y el óvulo se divide por primera vez. El embrión tiene ahora 2 células, cada una de las cuales contiene genes de la madre y del padre. El pequeño embrión se mueve lentamente hacia el útero.
6. Embrión de cuatro células
Cada 12 ó 15 horas, las células se dividen de nuevo. Aquí vemos un embrión de 4 células.
7. Embrión en fase de mórula dos días
Aquí se observa un embrión en fase de mórula. El embrión tiene más de 2 días.
8. Embrión en fase de blastocito cuatro días
A los 4 días, el embrión ha llegado a la fase de blastocito y queda libre. En este estadío, las células comienzan también a diferenciarse. La mitad superior, más clara, es el rudimentario embrión, mientras la incipiente placenta aparece debajo.
9. Blastocito libre
Esta figura muestra, como el blastocito queda libre. Sólo ahora puede la masa celular expandirse, antes de que comience a fundirse con la blanda y gruesa membrana.
10. Blastocito ocho días
Ocho días después de la fertilización, el blastocito que se compone unas 200 células en este momento, secreta un moco que revela su presencia en el útero. El nuevo ser en vías de desarrollo, tiene una composición genética diferente, de la que posee la madre en cuyo cuerpo vive. Si el sistema inmunitario de la madre descubre un tejido extraño, lo rechaza como cuando se trata de órganos trasplantados. Por medios químicos, el moco de los blastocitos forma una especie de santuario para el embrión en el útero, que puede denominarse como "pacto de no agresión intercelular".
11. Blastocito once días
A los 11 días el blastocito se hincha, las células se dividen aproximadamente dos veces al día y ahora su número se eleva a 2 millares. El blastocito se halla anclado en el endometrio.
12. Embrión tres semanas.
jo, tro. Tres semanas después de la concepción, el embrión mide unos 2 mm de largo. Los genes han comenzado a concentrar el desarrollo, en las tres capas germinales de las que
emergerán todos los órganos corporales. Vemos como la capa germinal exterior, la piel del embrión, está hendida por la acanaladura del tubo neural. El abultamiento de arriba es el rudimentario prosencéfalo. Debajo puede vislumbrarse el rudimentario corazón, los arcos branquiales y el oído interno. El tubo neural está abierto por arriba y por aba pero cerrado por el medio, donde se encuentra el cen
13 Embrión cuatro semanas
Embrión de 4 semanas y de unos 6 mm de largo, que muestra los claros rudimentos del cerebro y la espina dorsal. Su corazón bombea sangre al hígado y a la aorta. El abultamiento de arriba son los arcos branquiales.
14. Embrión cinco semanas.
Un embrión a las 5 semanas de la concepción. El corazón y el hígado son enormemente grandes en relación con el cuerpo. Las manos y los pies, son aún meramente unos pequeños primordios.
15. Embrión seis semanas.
Seis semanas después de la fertilización, el diseño para un nuevo ser humano comienza a mostrar sus
resultados. El corazón late, la sangre es bombeada a través del cordón umbilical y todo el embrión está en
constante movimiento. El corazón produce unos 140 ó 150 latidos por minuto.
leta.
roceso.
16. Embrión siete semanas
Cinco semanas y media después de la concepción, la mano parece aún como una pequeña pa
17. Embrión 52 días.
Tres días después, podemos ya discernir los dedos.
18. Embrión séptima semana y media.
Los lóbulos posteriores del cerebro, se vislumbran
tenuemente a través de la piel de la frente. Esto ocurre en la séptima semana.
19. Embrión de 4cm ocho semanas
Embarazo de 8 semanas. El embrión de 4cm yace suspendido en el líquido amniótico. Este líquido, con la salinidad del mar primitivo, protege los delicados órganos y tejidos del embrión, contra los impactos y la presión. Desde la placenta, la sangre del embrión absorbe proteínas, lípidos y glucosa para el constante proceso de producción celular, así como oxígeno para la combustión del p
20. Paso de embrión a feto.
Ahora, cuando entra en su octava semana, el embrión ha llegado a un importante punto de desarrollo. Lo que le queda por hacer al embrión es crecer, desarrollar lo que ha sido creado, perfeccionar sus funciones y probar sus sistemas. El embrión se convierte en un feto. Mide ahora unos 35mm de largo y pesa unos 13g excluyendo los órganos auxiliares.
21. Feto 9 semanas. 22. Feto 10 semanas.
23. Feto tres meses.
24. Feto tres meses
El feto de 3 meses puede considerarse como un símbolo de nuestro advenimiento. El halo deshilachado es la bolsa coriónica, que se adhiere a la placenta.
25. Feto quince semanas.
Feto de 15 semanas. Ahora comienzan a perfilarse los rasgos faciales: la frente está creciendo con los vasos sanguíneos, que parecen hebras, totalmente visibles bajo la piel
transparente. Los ojos están cerrados y no volverán a abrirse hasta que el feto tenga 7 meses. En los dedos empiezan a aparecer los lechos ungueales, y los brazos son lo
suficientemente largos como para que las manos puedan asirse la una a la otra.
26. Séptimo mes
La creación procede con rapidez, silenciosamente, en el refugio de la plancenta, que no sólo proporciona alimento y elimina las sustancias de desecho, sino que también extiende su pantalla protectora sobre el ser humano en rápido crecimiento. El feto es cada vez más vivo girando la cabeza, volviendo la cara y haciendo movimientos respiratorios.
27. Semana 23
En la semana 23, el ojo está bien desarrollado y el párpado se cierra durante varios meses.
28. Feto 25 semanas
29. Feto 25 semanas
30. Feto quince semanas
31. Feto 20 semanas
Apenas tiene seis meses, el feto aparece cubierto de un bello suave. ¿Es esta cubierta vellosa un nexo residual con el comienzo de la evolución humana o desempeña el vello una parte práctica reteniendo la grasa con la que el feto se halla embadurnado?. No obstante, al nacer, el vello ha desaparecido y sólo permanece el pelo de la cabeza.
32. Feto entre las 22 semanas.
Las primeras patadas son una extraordinaria sensación, especialmente para una mujerque nunca antes las había sentido. En este momento, normalmente la mujer se halla entre la semana 18 y 20 de embarazo, pero de hecho, el feto ya se estaba moviendo dentro del útero desde varias
semanas antes. Sin embargo, sólo ahora empiezan los movimientos a ser lo suficientemente grandes, como para que puedan sentirse a través de la pared abdominal.
33. Feto exquisita obra de arte reflejo de succión
La mano es ya una diminuta y exquisita obra de arte. El feto ondea sus brazos. Un dedo que toca los labios precipita el reflejo de succión.
34. Feto 23 semanas.
Feto de 18 semanas con una media de unos 24cm. Sus movimientos comprenden reflejos primitivos en los brazos y las piernas, y ya en el quinto mes, los movimientos fetales serán más deliberados y coordinados. Esto es un signo de que las fibras nerviosas están siendo conectadas. El feto se estira, agarra y se gira. Todos estos movimientos son necesarios para el crecimiento muscular, y para el desarrollo de la habilidad motora fina.
35. Feto seis meses.
36. Bebé séptimos mes.
Hasta el séptimo mes del embarazo, hay espacio suficiente para que el bebé se mueva e incluso pueda darse una voltereta, pero muy pronto se ve constreñido y casi todo el espacio del útero está ocupado. La cantidad de líquido amniótico aumenta al final del embarazo, y en el momento del alumbramiento hay aproximadamente entre medio litro y litro medio. El líquido amniótico es una solución estéril, que se renueva rápidamente por medio de la secreción de orina del feto. La ligera turbidez se debe, a las células fetales de desecho que aparecen suspendidas en el líquido, pero también están presentes nutrientes y productos necesarios
para el desarrollo de los pulmones. El feto traga el líquido amniótico, para hacer que el canal alimentario practique sus funciones. Algunas veces el feto puede tener hipo, que la madre experimenta como pequeñas sacudidas parecidas a calambres.
37. Feto antes del parto
Feto pocas semanas antes del parto.
38. Bebé por fin noveno mes.
Por fin fuera, en el mundo real. Casi inmediatamente, el primer grito, un sonido raro y a veces vacilante, que nunca más volverá a repetirse. Ahora 25 millones de alveolos pulmonares deben llenarse de aire. Hasta ahora contenían líquido, pero éste es rápidamente eliminado con la sangre y la linfa. Las primeras respiraciones son las más difíciles de toda la vida. La corriente sanguínea también debe cambiar. El orificio entre las dos aurículas del corazón queda cerrado. Hasta este momento, el oxígeno había llegado desde la madre a través del cordón umbilical, pero ahora el bebé es autosuficiente: la sangre debe ser dirigida a los pulmones y luego por todo el cuerpo.
ANEXO II: LAPAROSCOPIA E INFERTILIDAD
La laparoscopia es una técnica quirúrgica empleada para diagnosticar un reducido número de causas de infertilidad. Requiere anestesia general y produce incapacidad de cuatro días si no hay complicaciones. Consiste en introducir una aguja en el abdomen para distenderlo inyectando gas y así facilitar el perforar la pared abdominal con el laparoscopio. Éste emplea fibra óptica para transmitir luz y permitir ver la superficie de los órganos.
Laparoscopia
La laparoscopia tiene graves riesgos siendo el principal el perforar la aorta y
producir la muerte rápidamente. También puede perforarse el intestino, estómago, quistes, útero, etc., causando desde infecciones localizadas hasta peritonitis.
Está contraindicada cuando existen enfermedades cardiacas, respiratorias, obesidad, hernia diafragmática, embarazo, enfermedad inflamatoria pélvica, posibilidad de adherencias y cicatrices abdominales quirúrgicas.
Paradójicamente la infertilidad suele asociarse a enfermedades cardiacas,
respiratorias crónicas como TBC, obesidad, enfermedad inflamatoria pélvica, adherencias pélvicas y cicatrices abdominales quirúrgicas.
La laparoscopia causa dolor y distensión abdominal postoperatoria, cicatrices permanentes por las incisiones y puede producir hemorragias vaginales, flujos, abscesos, hematomas, hemorragias intrabdominales, peritonitis, enfisemas, embolismo, problemas respiratorios, arritmias, paro cardiaco y puede complicar aún más la infertilidad por la producción de lesiones en la cavidad pélvica y sus órganos, adherencias, endometritis, miometritis, cervicitis, quistes de Naboth, flujos, etc. Facilita además la diseminación de focos endometriósicos como está comprobado que sucede en toda intervención quirúrgica que facilite la ruptura de endometriomas (focos de endometrio por fuera de la cavidad endometrial).
La laparoscopia requiere introducir un instrumento (elevador) a través del canal cervical para mover el útero, y una cánula para introducir líquido cuando se quiere determinar la posibilidad de obstrucción de trompas, estableciendo una comunicación entre el exterior del cuerpo, la vagina y la cavidad abdominal que facilita notoriamente el paso de gérmenes al peritoneo y tracto genital.
La presencia de flujos o infecciones vaginales y la introducción de este instrumental, hacen el cérvix, el canal cervical, el canal endometrial, el útero y las trompas vulnerables a infecciones y reacción inflamatoria, obstruyendo los ductos por donde deben pasar los espermatozoides y dificultando la fertilidad que paradójicamente se intenta mejorar con la laparoscopia.
Existen formas más seguras y precisas de detectar las causas más frecuentes de infertilidad.
Debe hacerse el diagnóstico lo más pronto posible pues cuanto más tarde se encuentre que impide la fertilidad más se dificultará el embarazo.
ANEXO III: SCREENING PREVIO A LA REALIZACIÓN DE TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA
El screening consistirá básicamente en:
1- Consulta con el ginecólogo en la que se revisará detalladamente el historial de la