Diagnóstico del modelo

Se realiza el diagnóstico de la regresión examinando los residuales estandarizados y las observaciones influyentes.

5.4.3.1. Residuales estandarizados

Se explora cada uno de los valores que se alejen de ± 2 desviaciones estándar y se evalúa por qué representan pacientes que se deberían haber embarazado y no lo lograron, o que no tenían altas probabilidades de embarazo y sí se embrazaron..

Figura 13. Representación gráfica de los residuales estandarizados

Se observan 5 valores extremos los cual se analizan a continuación y por separado:

Observación 180: esta paciente debería haberse embarazado y no se embarazó. En el análisis de su caso se vio que los espermatozoides se obtuvieron de biopsia testicular ya que el marido había tenido vasectomía 15 años antes del tratamiento. Este hecho podría haber afectado la calidad embrionaria para implantación.

Desenlace: No embarazo Gonadotropina (U): 2250 Vasos subendometriales: 4 Edad: 38 años

por tener solo 1 vaso en la zona subendometrial. Es una mujer con diagnóstico de aborto repetido. De hecho, este embarazo también terminó en aborto a las semana 10 de

gestación.

Desenlace: embarazo Gonadotropina (U): 2175 Vasos subendometriales: 1 Edad: 34 años

Observación 247: esta paciente se embarazó a pesar de las dosis altas de gonadotropinas y de su edad (40 años) . Desenlace: embarazo Gonadotropina (U): 3250 Vasos subendometriales: 2 Edad: 40 años

Observación 252: esta paciente no se embarazó probablemente por su edad (42 años) a pesar de haber tenido un buen número de vasos sub-endometriales y 3 embriones transferidos. Según el número de vasos observados en el endometrio podría haberse embarazado.

Desenlace: No embarazo Gonadotropina (U): 3600

Edad: 42 años

Observación 238: no embarazo a pesar de 3 embriones transferidos y presencia de 5 vasos sub-endometriales. Podría ser explicado por la edad..

Desenlace: No embarazo Gonadotropina (U): 3000 Vasos subendometriales: 5 Edad: 39 años

Cada una de estas observaciones “extrema” tienen una explicación razonable que justifica

el porqué el modelo había predicho embarazo y no ocurrió o al contrario.

5.4.3.2. Observaciones influyentes

Se realiza la gráfica de los DFBETAS con las cual se exploraron las observaciones influyentes. Estos valores de observan en la Figura 14.

Se identifica la observación 265 como una observación influyente, con las siguientes características:

Desenlace: embarazo Gonadotropina (UI): 4500 Vasos subendometriales: 1 Edad real: 39 años

Figura 14. Representación gráfica de las observaciones influyentes

Observacion 265: PJ (operada de miomectomia después de intentos fallidos.) Se embaraza con un solo embrión transferido y 4500 unidades de gonadotropinas administradas.

Se corre el modelo final con y sin la observación influyente (Anexo 4.3.1). La Tabla 13 muestra los coeficientes de regresión con y sin la observación influyente.

Tabla 13. Coeficientes de regresión con y sin la observación influyente. Con Observación 265

Coeficiente Error Estándar

Sin Observación 265

Coeficiente Error Estándar

Edad Real .1373931 .0772042 .1733891 .0810762 Gonadot .0027242 .0011702 .0032717 .0012342 Vasossub .302097 .0852918 .2966842 .0863531 Embriotransfe .6759402 .2570965 .7892963 .2655607 Gonaded -.0000921 .0000349 -.0001115 .0000373 cons -6.526374 2.657547 -7.741544 2.769782

No se observa una modificación importante en los coeficientes de regresión ni en su error estándar con y sin la observación influyente por lo que se incluirá la observación 265 en el modelo final.

5.4.3. Validación del modelo de predicción

Se validó el modelo utilizando la técnica de bootstrap. Se corrieron 100 submuestras de tamaño 262 (Anexo 4.4.1).

Cuando se comparan los coeficientes de regresión obtenidos con el modelo final y los coeficientes de regresión obtenidos con las submuestras se observa que son bastante

de los intervalos de confianza del 95% del bootstrap.

La Tabla 14 muestra la comparación de los coeficientes de regresión obtenido con el modelo final y los coeficientes de regresión bootstrap con su respectivo error estándar.

Tabla 14. Comparación de los coeficientes de regresión del modelo final y del

bootstrap

Modelo Completo Coeficientes bootstrap

Variable _{de regresión} Coeficiente

Coeficiente de regresión promedio Error Estándar IC 95% EDADREAL .1373931 .1507667 .08426 -.0277 .30253 GONADOT .0027242 .0029587 .001299 .00018 .00527 EMBRIOTRAN~E .6759402 .7412516 .2709238 .14494 1.2069 VASOSSUB .302097 .3139663 .0901928 .12532 .47888 gonaded -.0000921 -.0000996 .0000392 -.00017 -.00002 _cons -6.526374 -7.110175 2.869297 -12.150 -.90266

El error estándar del bootstrap es bastante pequeño. Por los resultados obtenidos con el bootstrap se puede concluir que el modelo valida.

Se calculó el área bajo la curva de las 100 replicaciones la cual fue de 0.74 IC 95%(0.66 - 0.79) similar a la del modelo completo (anexo 4.4.2).

CAPITULO 6. DISCUSIÓN

En este estudio de cohorte concurrente se encontró una tasa de embarazo de 42.3% por ciclo. El promedio de vasos subendometriales presentes en las pacientes embarazadas fue de 3.92 1.46 y en las no embarazadas de 2.92 1.67 (p 0.000). El promedio del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas en las pacientes embarazadas fue de 2.63 0.83 y en las no embarazadas de 2.61 0.90 (p=0.92). En el análisis de regresión logística multivariado la edad de los óvulos, las dosis administradas de gonadotropinas, el número de embriones transferidos y el número de vasos subendometriales se asociaron positivamente con embarazo, y la interacción entre la edad del óvulo y las dosis de gonadotropinas se asoció negativamente con embarazo. La capacidad predictiva del modelo se evaluó con el área bajo la curva de característica operativa del receptor (ROC) de 0.73. Para un punto de corte de 0.48, el modelo presentó una sensibilidad de 63% y una especificidad de 72%. El modelo validó adecuadamente con un área bajo la curva ROC de 0.74.

Se escogió el desenlace de implantación embrionaria definido como “la presencia de al menos un saco gestacional visualizado por ecografía transvaginal el día 21-24 pos transferencia embrionaria”, ya que la pregunta de investigación tenía que ver con la

predicción de implantación y no de bebé en casa. Entre el momento de la aparición del saco gestacional intrauterino y el parto de “bebé sano en casa” pueden ocurrir un gran

número de eventos independientes de la prueba de doppler y del ciclo de TRA que afectarían los resultados y que no son el objetivo de nuestro estudio.

A pesar de que en los últimos 20 años ha habido un gran avance en los protocolos de inducción de la ovulación y en las técnicas de cultivo embrionario las tasas de embarazo globales reportadas a la fecha con TRA no superan el 50% (1-2). La implantación embrionaria exitosa depende de un dialogo estrecho entre el blastocisto y el endometrio receptivo. La condición del útero es crítica en el proceso de implantación embrionaria y el desarrollo endometrial es su parte fundamental. Se han desarrollado diferentes estrategias para evaluar la receptividad endometrial tales como la biopsia endometrial (74), la medición de citokinas en el lavado uterino (75), el estudio genómico del endometrio durante la ventana de implantación (76) o el estudio ecográfico no invasivo del endometrio (7,12-15).

Tanto la ecografía como la resonancia nuclear magnética (RNM) ofrecen una alternativa diagnóstica no invasiva para el estudio del endometrio. La evaluación endometrial por resonancia magnética se basa en cambios de intensidad en la señal y se han descrito diferencias en sus características entre pacientes embarazadas y no embarazadas sometidas a TRA (77). Sin embargo, su alto costo hace que éste examen no esté disponible como método diagnóstico rutinario. La evaluación endometrial por ecografía ha sido mucho más utilizada dado que es una técnica mucho menos costosa y de más fácil acceso pero su valor como indicador pronóstico de implantación es muy limitado (12-13). El desarrollo de la técnica de doppler ha permitido evaluar la perfusión uterina y endometrial de una manera no invasiva y utilizar esta prueba diagnóstica para la predicción de embarazo en pacientes sometidas a TRA (23-27, 58-62).

La vascularización endometrial juega un papel muy importante en la respuesta endometrial temprana al blastocisto que se implanta y los cambios vasculares que ocurren durante la fase folicular temprana han sido relacionados con un incremento en la receptividad uterina (9,10,17). La circulación uterina ha sido estudiada por doppler midiendo el índice de resistencia de las arterias uterinas y de los vasos subendometriales que se caracterizan por tener un pulso de onda de baja velocidad comparada con la onda grande de las arterias uterinas.

Uno de los objetivos de nuestro estudio fue el de analizar el papel de la prueba de doppler como predictor de implantación habiendo controlado por los factores embrionarios claramente asociados con embarazo (1-4, 43, 50-55). Encontramos que la presencia de 3 o más vasos en la zona subendometrial el día de la administración de hCG se asoció significativamente con implantación. Por el contrario, no encontramos diferencias significativas en el grosor endometrial ni en el IP entre las pacientes embarazadas y no embarazadas. Estos resultados coinciden con la mayoría de los estudios publicados (12- 13,23,27,30,59,61-62).

Dado lo sencillo de la técnica, los estudios iniciales con doppler se concentraron en la medición del flujo sanguíneo de las arterias uterinas. Estos reportes asociaron altas resistencias con bajas tasas de embarazo (7, 24-26,78) y propusieron varios puntos de corte para el máximo IP por encima del cual no ocurrían embarazos; estos varían entre 2.6 y 3.6 (7,26,78). Coulam y col reportaron que un IP mayor de 3.3 el día de la administración de la hCG tenía un valor predictivo negativo de 88% para embarazo con una sensibilidad del

puntos de corte de manera prospectiva a 107 pacientes ya no obtuvieron diferencias entre el grupo de embarazadas y no embarazadas (79).

Ozturk y col (7) reportaron valores significativamente menores de IP el día de la administración de la hCG en el grupo de embarazadas (2.11 0.53) que en las no embarazadas (3.01 1.25) p=0.01. Los autores calcularon que 3.26 era el punto de corte para detectar las pacientes con el peor pronóstico de embarazo. Este fue un estudio observacional en el cual se hizo regresión logística incluyendo 5 variables predictoras pero con muy pobre tamaño de muestra (18 embarazos) que lo hace tener bajo poder estadístico.

El estudio de Steer y col (26) fue publicado en 1992 fecha en la cual las condiciones de cultivo embrionarias eran bastante inestables, los resultados poco reproducibles y las tasas de embarazo no alcanzaban el 20%. Por otra parte, la prueba de doppler la realizaron media hora antes de la transferencia embrionaria, de tal manera que no había cegamiento con respecto a la calidad de los embriones que se iban a transferir y pudo haber sesgado los resultados del examen.

La discordancia encontrada en los resultados de los trabajos que miden la asociación entre el IP y embarazo puede ser explicada por la diferencia en el diseño, en la población estudiada y en la forma de medir la vascularización uterina.

sanguíneos observados en el endometrio ya que el compartimiento mayor del útero es el miometrio y existe circulación colateral entre los vasos uterinos y ováricos, que suplen también el endometrio. Esta es la razón que explicaría la correlación inversa y moderada entre el IP y el número de vasos subendometriales: una parte de la circulación endometrial depende de la arteria uterina y otra parte de la circulación tubo-ovárica. También explica por qué el IP no es predictor de embarazo y el número de vasos subendometiales sí lo es.

Varios estudios han reportado un incremento en el número de vasos subendometriales justo antes de la ovulación y se esperaría que a mejor vascularización endometrial mejoren las tasas de implantación (13,15,30). La determinación de la presencia de vasos subendometrials por doppler el día de la administración de la hCG ha sido considerada como un mejor predictor de implantación que la ecografía endometrial convencional (13,29-30). En el diseño de nuestro estudio decidimos medir el índice de resistencia de las arterias uterinas y el flujo subendometrial (contando el número de vasos presentes) el día de la administración de la hCG. En publicaciones previas se había demostrado que el IP disminuía a medida que se acercaba el momento de la ovulación y el número de vasos subendometriales aumentaba (13,19-20,32).

A pesar de que medir el número de vasos subendometrials presentes es una técnica fácil, todos los autores midieron el flujo subendometrial como ausente o presente pero en zonas diferentes del endometrio (13,30,59-60). Se definía como flujo positivo por la presencia de al menos un vaso en la zona subendometrial. Aun cuando la mayoría de los investigadores está de acuerdo con que una buena perfusión endometrial evaluada por doppler color

cambios en un ciclo de TRA.

Contar y col (31) reportaron que el doppler era predictor de embarazo solamente si la señal de flujo llegaba hasta la capa basal del endometrio. Esto podría explicar la inconsistencia de los hallazgos entre los diferentes trabajos (13,31-32,59-60). La medición del flujo subendometrial no ha sido estandarizada y cada una de estas publicaciones ha reportado una manera diferente de medirlo. Aquellos trabajos que han pretendido dividir el endometrio en cuatro cuadrantes y medir el flujo en esas zonas no han encontrado útil la prueba de doppler como predictor de implantación (31,59).

En nuestro estudio encontramos que la presencia de 3 o más vasos en la zona subendometrial se asoció significativamente con embarazo. Para la medición de los vasos subendometriales se realizó la técnica descrita por Sterr y col (19), en la cual, con un corte ecográfico longitudinal se logra visualizar la totalidad del endometrio para contar los vasos presentes de una manera fácil y simple. Nuestros hallazgos fueron similares a los descritos por la mayoría de las publicaciones en donde se midió el flujo subendometrial con la misma técnica (13,30,50).

A pesar de lo evidente que puede ser la función fisiológica de la perfusión endometrial en la implantación, la discordancia entre los estudios publicados hasta ahora indica que el doppler en dos dimensiones no sería la mejor prueba diagnóstica para implantación. El doppler tridimensional podría ser una prueba más precisa para el estudio de la vascularización uterina ya que evalúa el flujo sanguíneo a través todo el endometrio

vasos sanguíneos endometriales proporcional al volumen del endometrio.

Casi la mayoría de los estudios publicados a la fecha con la técnica de doppler han hecho un análisis bivariado entre los resultados de la prueba y el desenlace de embarazo sin tener en cuenta las otras variables involucradas en el proceso de implantación. Esto podría explicar, en parte, la discordancia encontrada en las conclusiones. La implantación embrionaria es un proceso que depende de múltiples factores tanto embrionarios como uterinos. Por esta razón, se decidió realizar un modelo de predicción de embrazo para evaluar la prueba de doppler y toda las posibles variables implicadas en el proceso de implantación embrionaria (ver marco teórico).

En el presente estudio, con 110 embarazos, la implantación pudo ser predicha con base en la combinación de la edad de los óvulos, el número de embriones transferidos, la dosis de gonadotropinas administradas, el número de vasos subendometriales y la interacción de la edad del óvulo con las dosis de gonadotropinas.

La edad es una de las variables conocidas más importante que afecta la probabilidad de embarazo en los tratamientos de infertilidad (1-2,43-44). Con la implementación de la donación de óvulos en reproducción asistida se pudo comprobar que es la edad del óvulo y no la de la mujer que lo recibe la que afecta la implantación (69-71). El útero de una mujer es receptivo para embarazo no importa la edad y las probabilidades de embarazo con donación de óvulos están relacionas con la edad del óvulo y no con la del útero.

sido reportada en varios estudios (53,77). Verberg y col encontraron una relación inversa entre la dosis de gonadotropinas administradas y la probabilidad de embarazo sugiriendo un efecto negativo de la edad sobre la reserva ovárica (a más edad menos reserva ovárica y más alta la dosis de gonadotropinas). Nosotros encontramos una relación positiva entre las dosis de gonadotropinas y la probabilidad de implantación. Este resultado opuesto al de Verberg y col puede ser explicado por el hecho de que nuestra población es probablemente más joven y el aumento de la dosis de gonadotropinas se refleja en mayor número de óvulos y por lo tanto mayor número de embriones disponibles para transferir. Sin embargo, cuando exploramos la interacción entre gonadotropinas y edad sí obtuvimos una relación inversa, poniendo en evidencia el impacto de la edad sobre la necesidad de administrar más gonadotropinas con un efecto negativo en la implantación.

Existe una tendencia en los países Bálticos hacia la transferencia de un solo embrión. De hecho, en los estudios de Verberg y col (53) y Thurin y col (65) realizaron un modelo de predicción de embarazo para transferencia electiva de 1 solo embrión. Nuestros resultados muestran que la probabilidad de embarazo es mayor si se transfieren 2 embriones, lo cual está de acuerdo con estudios previos (1, 50-51,55,64-65). La transferencia electiva de un solo embrión sigue siendo válida especialmente en el grupo de mujeres menores de 35 años.

En contraste con estudios previos, ni la historia de paridad previa ni los ciclos de tratamientos anteriores fueron predictores de implantación (50,65). Esto podría explicarse por el hecho que la infertilidad primaria se observó en casi el 50% de las pacientes

de nuestras pacientes se hace uno o máximo dos ciclos de tratamiento, principalmente por razones económicas.

Otras variables que han sido previamente reportadas como predictoras de embarazo son el nivel basal de FSH tomado el día 2 o 3 del ciclo menstrual y la calidad de los embriones transferidos (50-53,55,65). En nuestro estudio controlamos estas dos variables en los criterios de inclusión. La calidad embrionaria es talvez la variable más importante en la predicción de embarazo en pacientes sometidas a ART. Embriones de calidad III o peor muy rara vez implantan, razón por la cual consideramos que la calidad embrionaria debería

ser un criterio de inclusión en el estudio. Un nivel basal de FSH ≥ 12 mIU/mL está

asociado con una disminución franca de la reserva ovárica, reflejado en óvulos de mala calidad y de embriones fragmentados que no implantan.

El modelo de predicción final presentó un área bajo la curva aceptable, de 0.733. Con un punto de corte de 0.48, la sensibilidad del modelo fue de 62.6% A pesar de haber identificado varias observaciones que pudieron haber influido en el modelo se realizó un diagnóstico del modelo con y sin estas observaciones y no se obtuvieron cambios en los coeficientes de regresión, por lo que estas observaciones se dejaron en el modelo final.

A través del análisis de los datos obtenidos con esta cohorte de pacientes se pudieron confirmar algunas de las premisas expuestas por otros autores acerca de las variables predictoras de embarazo en pacientes sometidas a ART. Hasta ahora, los modelos de

población latinoamericana.

La prueba de bootstrap demostró que el modelo valida adecuadamente en las 100 submuestras obtenidas. En estudios posteriores se puede realizar una validación externa del modelo de predicción obtenido.

Este estudio tiene varias fortalezas. La primera es se trató de una cohorte prospectiva de mujeres con un espectro amplio de las características de infertilidad. La segunda fortaleza es que el 92% de las pacientes elegibles pudo ser incluido en el estudio, de tal forma que representan la población de pacientes infértiles a quienes se les realizan TRA en la Unidad de fertilidad del Country de Bogotá. La tercera fortaleza es el patrón de oro escogido para definir implantación, la presencia de saco gestacional visto por ecografía. La cuarta fortaleza es que se hizo un cálculo previo del tamaño de la muestra necesario para que el modelo incluyera hasta 10 posibles variables predictoras y se evaluaron todas las posibles variables sugeridas en el marco teórico. Igualmente, se logró evaluar la prueba diagnóstica de doppler teniendo en cuenta que la implantación embrionaria no depende solamente de la vascularización endometrial sino de muchos otros factores.

Una limitación de los modelos de predicción es que en el momento de hacer una validación externa la capacidad predictiva del modelo es muy mala (50, 82-85). Esto es bastante lógico en nuestro caso, ya que las poblaciones infértiles y las características de los centros de fertilidad son distintos dentro de la misma ciudad y de país en país. Este tema lo