Dificultades al aplicar Activación Conductual

Maero y Quintero (2016) mencionan dificultades relacionadas con el tratamiento, con la realización de la tareas, con el uso del tiempo en la consulta, y con la visualización que tiene el propio paciente de su sintomatología (pp. 83-89).

Llevar adelante un tratamiento con AC necesita la colaboración del paciente, que es quien se hará cargo de realizar y registrar las tareas (Maero y Quintero, 2016). Podría ser un poco difícil vencer su inercia, su frustración y su desesperanza, y a veces, sería

necesario profundizar en las circunstancias que estuvieran impidiendo que se lleven a cabo las tareas.

El estado físico o mental del paciente podría impedir que llenara las planillas por sí mismo, y se requeriría el compromiso y la colaboración activa de familiares, acompañantes o la del personal de enfermería.

Reflexiones finales

Los adultos mayores integran un colectivo numeroso y expuesto a vulnerabilidades varias (MSP, 2007). Dadas las peculiaridades de la conducta suicida en esa franja etaria (Conwell y otros, 2012; Larrobla y otros, 2017), sería prioritario sopesar, cualquier pequeño indicio al respecto y no subvalorar la incidencia de la depresión (Almada y otros, 2014; Ribot y otros, 2012). La presencia de alguna conducta suicida implicaría carencias a nivel de salud mental en el individuo (como mínimo no estaría siendo conciente de sus propias capacidades y derechos como ser humano), y debería ser protegido (Ley Nº 19529, 2017; OEA, 2016). La OPS y OMS (2014) resaltan que, para posibilitar la prevención del suicidio, hay que actuar.

La multicausalidad, que abarca desde problemas vinculares y enfermedades de diverso tipo (físicas, psicológicas, psiquiátricas), hasta problemas económicos, complejiza la temática. Se requeriría de preferencia, un enfoque contextual y, de ser necesario, una perspectiva de resolución de problemas, como propone la Activación Conductual (Barraca, 2016, p.26). Echávarri y otros (2015) referían la necesidad de redirigir la mirada y focalizar en los recursos protectores para su fortalecimiento.

La repercusión tanto de dolencias físicas como de enfermedades mentales, en la tercera edad, debería ser especialmente vigilada (MSP, 2007); así como la exposición a ambientes con violencia doméstica (Peláez, 2017). Son situaciones que ameritarían un registro

riguroso y actualizado en la Historia Clínica Electrónica (Decreto 242/017, 2017), y en el Carné del Adulto Mayor (Decreto 159/006, 2006). Larrobla, Hein, Novoa y Canetti (2017)

39 alertaban sobre la falta de información de calidad y la necesidad de homogeneizar los procedimientos de registro (p.25).

En aras de contribuir a la visibilización de acontecimientos que pudieran estar posibilitando (quizá hasta favoreciendo) el suicidio, y en particular el suicidio en adultos mayores se ha presentado una polifacética estrategia terapéutica: la Activación Conductual. La sencillez, tanto de su marco teórico, como de su protocolo (Maero y Quintero, 2016), no condeciría con la eficacia clínica que ha demostrado en innumerables investigaciones; algunas de ellas fueron referenciadas en este trabajo.

Su ductilidad la habilita para cooperar con otras estrategias terapéuticas, monitoreando los resultados progresivos de los tratamientos (Alaba y otros, 2012; Filié y otros, 2009; Tello y Varela, 2016) y fomentando la recuperación de la funcionalidad con acciones concretas (Maero y Quintero, 2016; NICE, 2009). Esto hace ideal su utilización en los modelos terapéuticos de intervención escalonada, recomendados como principio para el Programa Nacional de Promoción del Adulto Mayor (Ley Nº 18617, 2009). El uso de una aplicación móvil de AC (Dahne y otros, 2017), podría potenciar, aún más, la efectividad de la terapia. Ya hay antecedentes en el país de aprovechamiento de TICs en el campo de la Salud de la tercera edad, con la teleasistencia del SNIC (Decreto 428/016, 2016).

La Activación Conductual podría colaborar en cualquiera de los niveles de prevención del suicidio (Mansilla, 2010). Sus características la harían una valiosa herramienta sanitaria, sea contra la depresión (Maero y Quintero, 2016), sea para promover factores de protección frente al suicidio, como el autocuidado, incorporando conductas y hábitos saludables (MSP, 2007). La capacitación en AC, sencilla y breve (Maero y Quintero, 2016), paliaría la

necesidad de aumentar el personal sanitario formado y entrenado (Acuña, 2017; Huguet, 2017; Richards y otros, 2016; Villalba, 2014).

Se deduce que podría posicionarse como una de las estrategias psicológicas

preferentes, en un protocolo uruguayo para tratamiento de adultos mayores con depresión y/o riesgo suicida.

Los errores u omisiones, sea en la identificación de factores y señales de riesgo y/o desencadenantes, sea a nivel de tratamientos prescritos, por falta de preparación adecuada e idoneidad del personal de Salud (Heuguerot y otros, 2015, p.56), podrían ocasionar tanto la ausencia de acciones pertinentes, como intervenciones inapropiadas, y propiciar el acaecimiento de crisis suicidas, con el consiguiente riesgo de desenlaces irreversibles. Usar verbalizaciones como “es la edad”, “quiere llamar la atención” o “está manipulando”, realizadas con ligereza, es contraproducente; se alinea con mitos (Pérez, 2005) y actitudes prejuiciosas que podrían impedir que potenciales suicidas reciban, a tiempo, la ayuda que pudieran requerir (OMS, 2014; Quagliata, 2015; Rojas, 2013). Este tipo de expresiones

40 atenta contra la prevención, porque estaría desdeñando en forma imprudente el riesgo suicida, y podría promover la discriminación, el maltrato y la negligencia (OEA, 2016). Es imperativo aumentar la capacitación de los profesionales de salud (Heuguerot y otros, 2015; Quagliata, 2015; Vargas y otros, 2015), mejorar sus actitudes y descartar los mitos existentes sobre el suicidio y el trastorno mental (OMS, 2012) al seleccionar los

procedimientos a seguir. Se reitera la necesidad de “deconstruir las representaciones sociales entorno al suicidio como un estigma, para develar tabúes y mitos alrededor” (Quagliata, 2015, p. 135). También es necesario, erradicar los prejuicios en los que están inmersos el envejecimiento y la vejez (Hein y González, 2017, pp.62-63; OEA, 2016). En adultos mayores, la Activación Conductual podría ser una alternativa terapéutica que competiría ventajosamente frente a la terapia farmacológica (Dimidjian y otros, 2006; Dobson y otros, 2008), que necesita un período de ajuste de las dosis de medicación para empezar a tener efecto (Huguet, 2017). Además, presentaría mejor performance a nivel de recaídas luego de finalizar la terapia (Barraca, 2016). Otra ventaja a considerar es que las personas no verían restringida la posibilidad de manejar vehículos (Ley Nº 18191, 2007). Por otra parte, a los efectos de favorecer la prevención general, sería prometedor analizar la posibilidad de implementar un Consenso sobre conducción y medicamentos similar al logrado en España (Casado y otros, 2015).

Mejorar la efectividad de la prevención, es una posibilidad cierta y viable. Es

competencia y responsabilidad de todos crear “…un sistema de Redes que nos involucre en un accionar conjunto…” (Del Castillo, 2007, p.3), porque “todos podemos transformarnos en sujetos vulnerables” (Quagliata, 2015, p.146). Es de esperar que, en un futuro próximo, el uso generalizado de la Activación Conductual, una estrategia psicológica, hasta ahora poco aplicada en Uruguay, posibilite evidenciar en el país sus buenos resultados a nivel mundial.

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Glosario

Abandono: La falta de acción deliberada o no para atender de manera integral las necesidades de una persona mayor que ponga en peligro su vida o su integridad física, psíquica o moral.

Acción directa: es una conducta que modifica una situación aversiva

Acción indirecta: es una conducta que meramente da cuenta de una situación, sin modificarla.

Acto suicida: incluye el intento de suicidio y el suicidio

Amenazas suicidas: son expresiones verbales o escritas del deseo de matarse Anciano: Persona de edad avanzada, en el último tramo de su vida.

Antidepresores tricíclicos: son medicamentos desarrollados para el tratamiento de la depresión.

Comorbilidad: presencia de enfermedades coexistentes o adicionales en relación con el diagnóstico inicial.

Comportamiento suicida: espectro comportamental conformado por ideación de autodestrucción incluyendo, amenazas, gestos, intentos y hechos consumados. Continuum suicida: espectro de todas las formas que va adoptando el comportamiento suicida, desde pensar en la muerte en general, hasta el acto consumado del suicidio. Crisis suicida: es aquella crisis en la que una vez agotados los mecanismos reactivos- adaptativos creativos, emergen las intenciones suicidas, existiendo la posibilidad de que el individuo intente resolver la situación problemática mediante la autoagresión.

Depresión: es un trastorno mental frecuente, que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de interés o placer, sentimientos de culpa o falta de autoestima, trastornos del sueño o del apetito, sensación de cansancio y falta de concentración (OMS 2017). Diversas clasificaciones se encuentran en el DSM V y en el CIE10.

Discriminación: Cualquier distinción, exclusión, restricción que tenga como objetivo o efecto anular o restringir el reconocimiento, goce o ejercicio en igualdad de condiciones de los derechos humanos y las libertades fundamentales en la esfera política, económica, social, cultural o en cualquier otra esfera de la vida pública y privada.

Duelo por un suicida: manifestaciones reactivas a la muerte de un ser querido. Sobresalen la estigmatización, las ideas suicidas, la culpabilidad, la búsqueda del por qué, el temor ante el arrepentimiento tardío, cuando las fuerzas no eran suficientes para evitar la muerte próxima.

42 Envejecimiento: proceso gradual que se desarrolla durante el curso de vida y que conlleva cambios biológicos, fisiológicos, psico-sociales y funcionales de variadas consecuencias, las cuales se asocian con interacciones dinámicas y permanentes entre el sujeto y su medio. Envejecimiento activo y saludable: Proceso por el cual se optimizan las oportunidades de bienestar físico, mental y social, de participar en actividades sociales, económicas,

culturales, espirituales y cívicas, y de contar con protección, seguridad y atención, con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable y la calidad de vida de todos los individuos en la vejez, y permitirles así seguir contribuyendo activamente a sus familias, amigos, comunidades y naciones. El concepto de envejecimiento activo y saludable se aplica tanto a individuos como a grupos de población.

Estigma: deshonra, mala fama, señal que marca.

Estresores agudos: factores precipitantes que en determinados individuos desencadenan un acto suicida: conflictos amorosos, castigos, pérdida laboral o de una relación valiosa. Factores de protección: son aquellos que para una persona en particular reducen el riesgo de realización de un acto suicida: apoyo en situaciones de crisis, tratamientos adecuados, adecuada capacidad para resolver problemas o buscar ayuda de personas competentes. Se clasifican en: socioambientales, familiares e individuales.

Factores de riesgo: son aquellos que predisponen al suicidio. Varían según la franja etaria y se clasifican en: médicos, psiquiátricos, socioambientales, familiares e individuales.

Iatrogenia: son afecciones iatrogénicas las que ocurren por intervención de médicos o auxiliares, correctas o no, justificadas o no, pero de las que se deriva un perjuicio a la salud del individuo.

Ideas suicidas: implica pensar en hacerse daño por mano propia. Intención suicida: deseo deliberado de realizar un acto suicida.

Intento de autoeliminación, intento suicida, parasuicidio, tentativa de suicidio o autolesión intencionada: es aquel acto, sin resultado de muerte en el que un individuo, de forma deliberada, se hace daño a si mismo.

Maltrato : acción u omisión, única o repetida, contra una persona mayor que produce daño a su integridad física, psíquica y moral y que vulnera el goce o ejercicio de sus derechos humanos y libertades fundamentales, independientemente de que ocurra en una relación de confianza.

Mecanismos de afrontamiento: son conductas que se adoptan para enfrentar situaciones. Se clasifican en adaptativas, creativas o compensatorias.

Mitos sobre el suicidio: criterios sobre algún aspecto relacionado con la conducta suicida, culturalmente aceptados y entronizados en la población que no reflejan la veracidad científica.

43 Negligencia: error involuntario o falta no deliberada, incluido entre otros, el descuido,

omisión, desamparo e indefensión que le causa un daño o sufrimiento a una persona mayor, tanto en el ámbito público como privado, cuando no se hayan tomado las precauciones normales necesarias de conformidad con las circunstancias.

Parsimonia: principio que prioriza las explicaciones más sencillas de entre las posibles. Paciente: persona que sufre y necesita ayuda para incrementar su bienestar.

Perfil suicida: rasgos psicológicos que pudieran caracterizar a un potencial suicida como la impulsividad, la pobreza en las relaciones interpersonales, la agresividad, la depresividad. Persona mayor: aquella de sesenta años o más, salvo que la ley interna determine una edad base menor o mayor, siempre que esta no sea superior a los sesenta y cinco años. Este concepto incluye, entre otros, el de persona adulta mayor.

Polifarmacia: Abuso en la prescripción o en la toma de medicamentos.

Posvención: apoyo que necesita quien intenta el suicidio y los familiares de quien se ha suicidado.

Pragmático: que se refiere a la práctica, la ejecución o la realización de las acciones y no a la teoría o a la especulación..

Prevención del suicidio: medidas empleadas para evitar la ocurrencia de actos suicidas. Primera ayuda psicológica: una de las técnicas en la intervención de la crisis suicida que consta de cinco etapas: establecimiento de contacto con el sujeto en crisis, conocimiento del problema y sus características, encontrar posibles soluciones no suicidas, acción concreta y seguimiento.

Principio de parsimonia: prioriza las explicaciones más sencillas de entre todas las posibles. Proceso suicida: lapso de tiempo entre que el sujeto tuvo el primer pensamiento suicida planificado hasta la realización del intento o suicidio.

Protocolo: conjunto de reglas que deben seguirse en ciertos actos.

Reforzador: es una consecuencia que lleva al incremento de la frecuencia de una conducta determinada.

Riesgo suicida: individuos en riesgo de cometer un acto suicida en un futuro inmediato o aquellos que pudieran cometerlo a lo largo de sus vidas.

Señales de riesgo: son las manifestaciones verbales y no verbales por parte del sujeto que alertan sobre la posibilidad de autoeliminación.

Situación suicida: aquella que conlleva un elevado riesgo de cometer un acto suicida, como es el caso de un individuo que haya realizado un intento de suicidio y actualmente presenta una depresión.

44 Sucesos desencadenantes: son eventos cuya ocurrencia acarrea la ejecución de conductas suicidas.

Suicida: persona que se ha suicidado, en riesgo de hacerlo o con manifiestos gestos o conductas suicidas.

Suicidio accidental: el realizado con un método del cual se desconocía su verdadero efecto, o con un método conocido pero que no se pensó que el desenlace fuera la muerte, no deseada por el sujeto al llevar a cabo el acto. También se incluyen los casos en los que no se previeron las complicaciones posibles, como sucede en la población penal que se autoagrede sin intención de morir.

Suicidio frustrado: es aquel acto suicida que, de no mediar situaciones fortuitas, no esperadas, casuales, hubiera terminado en la muerte.

Suicidio intencional: Es cualquier lesión autoinfligida deliberadamente realizada por el sujeto con el propósito de morir y cuyo resultado es la muerte.

Suicidio pasivo: son acciones, o falta de ellas, que llevan a un deterioro físico, emocional y mental que favorece la muerte.

Suicidiología: estudio científico de la conducta suicida en sus aspectos preventivos, de intervención y de rehabilitación. Comprende el estudio de los pensamientos suicidas, los intentos de suicidio, el suicidio, y su prevención.

Tabú: Todo aquello que está prohibido hacer o decir, ya sea por convenciones religiosas,psicológicas o sociales:

Tercera edad: Personas mayores de sesenta y cinco años, adultos mayores. Valoración geriátrica integral: un proceso diagnóstico evolutivo multidimensional e interdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que puedan presentar los adultos mayores, con el propósito de desarrollar un plan individualizado de cuidados integrales, que permita una acción preventiva, terapéutica, rehabilitadora y de seguimiento, con la óptima utilización de recursos, a fin de lograr el mayor grado de autonomía y mejorar su calidad de vida”

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