La enfermedad degenerativa del disco (DDD) refiere a un síndrome en el cual el atrofiamieto o lesión de un disco intervertebral causa dolor de espalda crónico, que afecta perceptiblemente la funcionalidad del individuo. Esta condición comienza a menudo con una lesión en el espacio del disco, la cual debilita el disco y crea movimiento excesivo en el nivel vertebral correspondiente. En un cierto tiempo, la inestabilidad y el compromiso neurológico en combinación con los procesos inflamatorios en curso producen dolor de espalda en el individuo. Los procesos de restauración del disco son pobres y los síntomas dolorosos pueden llegar a ser crónicos.[1.10- 1.13]
Para alguna gente, el DDD generalmente se puede tratar con éxito con drogas antiinflamatorias en combinación con terapia física, logrando que el dolor disminuya considerablemente. Terapias más fuertes, tales como el uso de esteroides orales o inyecciones epidural, se prescriben a menudo para tratar casos más severos. Los procedimientos quirúrgicos incluyendo la coagulación electrotérmica, la disectomia intradiscal (IDET) o la anuloplastia pueden ser útiles. La DDD no necesariamente implica la extirpación del disco intervertebral, en la actualidad existen métodos clínicos que evitan este hecho. La abrasión discal es una de las la técnicas actuales más utilizada para evitar el reemplazo del disco dañado (Ver Figura 1.13). En éste caso, el acercamiento al disco se realiza desde los dos lados a través de una pequeña incisión. La membrana del anillo exterior se perfora en ambos lados con el fin de permitir el acceso a la región problemática. A continuación, se extrae la parte protuberante del disco a través de pequeñas cánulas o tubos. Después se "afeita" ligeramente el hueso esclerotizado (endurecido). De tal modo se crea una nueva superficie en la que podrán crecer tejidos fibrosos sanos, lo que a su vez permite mejorar la función "amortiguadora" del disco y la estabilidad de las vértebras adyacentes.
Si la abrasión no es suficiente para resolver el problema, existe otro tratamiento como lo es la
artrodesis, operación en que se extrae el disco dañado y se fijan las dos vértebras adyacentes.
Para lograr la fusión de las vértebra e inmovilizar o extirpar el disco degenerado, se hace uso de los fijadores internos para columna descritos en secciones anteriores. La fusión vertebral esta recomendada para pacientes que:
No han podido mejorar después del tratamiento conservador extenso (tal como terapia física, medicaciones)
Continúa teniendo dolor de espalda y de pierna que limite su capacidad de funcionamiento.
Teóricamente, la artrodesis es eficaz porque restringe el movimiento en un segmento doloroso y permite el retiro del disco degenerado, que en la mayoría de los casos es la fuente primaria del dolor. Sin embargo, esta técnica limita el movimiento del paciente considerablemente, restringiendo las actividades cotidianas del mismo. [1.14 -1.17]
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Paso1: Identificación de exceso óseo / estenosis Paso 2: Eliminación de materias residuales
Paso 3: Recorte de exceso Paso 4: Extracción del exceso FIGURA 1.13 Técnica de abrasión discal.
La única alternativa de la artrodesis, y la rigidez que conlleva, es la extirpación del disco dañado y su sustitución por uno artificial: una prótesis modular de fricción mínima (Ver Figura 1.14). Esta alternativa conserva la movilidad y la flexibilidad de la columna, mejora la resistencia de los enfermos al andar, y reduce significativamente el daño de espalda y de las piernas que acompaña estas patologías [1.18]. El reemplazo del disco y su sustitución por uno artificial permite el movimiento normal, lo cual asegura una ventaja amplia sobre la artrodesis. La reducción en el desgaste y la erosión son otras ventajas de los discos artificiales. Es importante observar que el uso de discos artificiales está actualmente en vías de desarrollo y ensayos clínicos en los E.E.U.U. y México. Y se ha usado por más de diez años en algunos países Europeos. [1.19]
Según información suministrada por Artificial Disc, "el reemplazo de articulaciones dolorosas es extremadamente común. Los reemplazos de cadera y rodilla están entre las operaciones más exitosas y confiables, típicamente con buenos resultados en más del 90 por ciento de los casos. La idea de reemplazar discos dañados con discos artificiales no es nueva. El reemplazo de disco se ha llevado a cabo en Europa durante unos 10 años, y este concepto es actualmente un tópico de intenso interés en los Estados Unidos y México".
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FIGURA 1.14 Disco intervertebral artificial.
El disco intervertebral tiene varias funciones importantes, incluyendo el funcionamiento como espaciador, como un amortiguador de choque, y como una unidad del movimiento:
Espaciador. La altura del disco mantiene la distancia de separación entre los cuerpos
vertebrales adyacentes. Consecuentemente, la biomecánica del movimiento no se interrumpe. El espaciamiento apropiado es también importante porque el agujero intervertebral mantendrá su altura.
Amortiguador de choque. La absorción del choque permite que la espina dorsal se comprima y
rebote cuando se carga axialmente durante las actividades cotidianas como saltar y correr. También, resiste el tirón hacia abajo en la cabeza y el tronco que se produce durante tiempos prolongados al estar sentado o parado.
Unidad del movimiento. La elasticidad del disco permite el acoplamiento del movimiento, de
modo que el segmento espinal se pueda doblar, rotar, y flexionar al mismo tiempo durante una actividad particular. Esto sería imposible si cada segmento espinal es bloqueado en un solo eje del movimiento, como ocurre con la fusión vertebral.
En la actualidad, son varios los fabricantes que investigan y desarrollan las técnicas de reemplazo total de discos intervertebrales en los E.E.U.U. Los dmas importantes que se utilizan para este tipo de intervenciones son: ProDisc fabricado por Spine Solution Inc., SB Charite III
desarrollado por Link Spine Group Inc. y Maverick Total Disc producido por Medtronic Sofamor Danek Inc.
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1.2.1 PRÓTESIS PODISC.
El ProDisc fue diseñado a finales de los años 80 por Thierry Marnay, cirujano ortopédico francés. En los años 90 Marnay implantó este disco artificial en 61 pacientes pero fue hasta el año de 1999 cuando se evaluaron a estos pacientes para determinar los resultados a largo plazo de la implantación. Tres de estos pacientes habían muerto a causas sin relación, pero 58 de los 61 pacientes que sobrevivían (95%) fueron encontrados y estudiados extensivamente. Los resultados fueron alentadores, todos los implantes estaban intactos y en pleno funcionamiento. Lo más importante de este estudio es que no se encontraron lesiones de gravedad relacionadas con el dispositivo, no se presentaron efectos colaterales y no hubo ninguna complicación. Por su parte, Bertagnoli y Kumar [1.20] reportaron los resultados de 134 discos implantados en pacientes con un seguimiento de hasta un año, encontrando que mas del 90 % de ellos presentaban resultados clínicos favorables. Mayer y cols. [1.21] reportaron los mismos resultados en un grupo pequeño de 34 pacientes.
El ProDisc está configurado de articulaciones esféricas, y las placas terminales están hechas de una aleación de Cromo-Cobalto-Molibdeno. La figura 1.15 muestra una fotografía de este dispositivo y la Figura 1.16 ilustra una radiografía en donde se observa la colocación del disco artificial.
FIGURA 1.15 Disco intervertebral artificial PRODISC.
El núcleo está hecho de polietileno ultraligero (UHMWPE) y encaja dentro de la placa terminal inferior a través de una quilla central grande y de dos puntos. La unión con la placa terminal superior es también por medio de dos puntos. Mecánicamente esta configuración reproduce el movimiento de flexión, extensión, rotación axial, y de flexión lateral tal y como lo hace la espina dorsal normal.
El dispositivo es modular, así que el cirujano puede modificar el dispositivo para requisitos particulares de acuerdo a las condiciones anatómicas de cada paciente. Hay dos tamaños de las placas terminales (medios y grandes), tres alturas del componente del polietileno (10, 12, y 14 milímetros), y dos ángulos de la lordosis (6 y 11 grados). La instrumentación de la implantación es directa y de uso fácil.
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Los criterios de exclusión incluyen más de dos niveles enfermos sintomáticos, alergia a los componentes del implante, fusión vertebral anterior, cuerpos vertebrales traumatizados, enfermedad degenerativa significativa de la faceta, espondilolistesis y estenosis vertebral.
Los criterios adicionales de exclusión son obesidad, embarazo (o interés en llegar a ser embarazada en el plazo de los 3 años próximos), infección activa, SIDA, VIH, o hepatitis activa, entre otras.
(a) (b)
FIGURA 1.16 Disco intervertebral artificial PRODISC: a) vista lateral de un implante de disco intervertebral en un paciente con un movimiento de flexión, b) vista lateral de dos discos vertebrales implantados en un paciente.
1.2.2 PRÓTESIS SB CHARITE III.
El disco artificial SB Charite fue desarrollado en sus inicios en la clínica Charite de Berlín Alemania, a mediados de los años ochenta por un grupo de especialistas ortopédicos y personal de la Waldemar Link GMBH.
El SB Charite III es un disco artificial que utiliza dos placas terminales hechas de aleación y un núcleo central de plástico que se encuentra libre dentro de las placas terminales. Esto ofrece la ventaja teórica de permitir que el espaciador cambie de puesto dinámicamente dentro del espacio de disco durante el movimiento espinal, moviéndose hacia atrás con la flexión y hacia adelante en la extensión lumbar. Esto puede mejorar la rotación segmentaría y disminuir la posibilidad de choque de la faceta en los extremos del movimiento. La figura 1.17 muestra una fotografía de este tipo de disco. Tiene una vida de 40 años (85 millones de ciclos). [1.22 -1.27]
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21 FIGURA 1.17 Disco intervertebral artificial SB Charite III.
El SB Charite es una prótesis que consiste de dos placas terminales hechas de una aleación de Cromo-Cobalto de alta calidad y un núcleo de polietileno ultraligero. Estos materiales son biocompatibles con el cuerpo del paciente y han sido usados en los últimos 30 años para prótesis de cadera y rodilla. La placa terminal puede ser también revestida por una capa de titanio y un recubrimiento de hidroxipatita porosa para estimular el crecimiento de hueso.
Las placas terminales se fijan al cuerpo vertebral por medio de un diente sobresaliente que se encuentra a lo largo de su borde. El núcleo de polietileno se coloca entre las placas terminales para permitir el movimiento fisiológico normal.