Entre los 231 pacientes que entraron en investigación 31 pacientes que representa 13.4 % mostró Intoxicación según el análisis Bioquímico de Aminotransferasas de: Alanina Aminotransferasas ALAT y Aspartato Aminotransferasas ASAT, por los cuales, aduciendo a otras investigaciones, se detalla con comparaciones de lo que sucedió con estos pacientes en el Hospital Carlos Monge Medrano.
1.- La Norma técnica de salud para control de la tuberculosis en año de 2006 indica. El tratamiento de la tuberculosis se basa en diversos regímenes de terapia combinada (varios medicamentos) de corta duración formulados en los decenios de 1970 – 1980 y que han ido mejorando en el transcurso de los años, teniendo en cuenta tres propiedades fundamentales de los medicamentos anti tuberculosis: capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir resistencia. Isoniacida y Rifampicina como el núcleo básico del tratamiento antituberculoso, a la que se agregó posteriormente la Pirazinamida; todas ellas pueden eliminar el bacilo de la tuberculosis en cualquier localización a nivel intra celular y extracelular.
En el Hospital Carlos Monge Medrano el tratamiento que recibe los pacientes con tuberculosis, se ha centrado de esta norma, los cuales repartidos en dos fases; primera fase en donde el paciente recibe por 2 meses a diario los medicamentos Rifampicina (R), Isoniacida (H), Etambutol (E), Pirazinamida (Z), y en la segunda fase por 4 meses y por 2 veces a la semana con Rifampicina e Isoniacida.
2.- Latría Vol. 2 Nº 1 Artículo de revisión trimestral, Medellín-Colombia 2008. Diagnóstico y Toxicidad: Indica que aparte de expresión clínica se observa elevaciones asintomáticas de las enzimas hepáticas como diagnóstico de toxicidad, por ello los criterios diagnósticos para definir la toxicidad hepática por medicamento antituberculoso son las mismas que para otros medicamentos; surgieron en 2001 de un consenso integrado por el centro de evaluación e investigación de medicamentos de la administración de alimentos y drogas de los Estados Unidos de Norteamérica y la asociación americana para el estudio de enfermedad hepáticas e implanta lo siguiente. Elevación mayor de tres veces por encima del límite superior normal para las aminotransferasas ALAT/ASAT. En el Hospital Carlos Monge Medrano de los 231 pacientes se ha encontrado 16 pacientes con elevaciones entre tres y más veces el valor normal de ALAT/ASAT y 15 pacientes obtuvieron entre 5, 6 veces mayor del valor normal.
3.- Miguel Aguayo C y Juan Carlos Rodríguez D, Revista Chilena de enfermedades respiratorias, Servicio de Medicina Interna de Tórax. Santiago de Chile. Se recomienda obtener niveles basales de Enzimas hepáticas Alanina aminotransferasa (ALAT), Aspartato aminotransferasa (ASAT), Bilirrubina total (BT). En los grupos de riesgo mencionados antes de iniciar el tratamiento respecto a otras enzimas como Gama glutamil transpeptidasa (GGT, y Fosfatasa alcalina (FA).
En los estudios que se ha realizado en el Hospital Carlos Monge Medrano de todos los pacientes controlados se han reportado pacientes
con medición de ALAT, ASAT en rangos normales o basales; se obtuvo en el I control 218 pacientes con valores normales, en el II control 204 pacientes normales, en el III control o para el alta 200 pacientes con valores alrededor de lo normal.
4.- De la asociación de medicamentos: Gulbay y colab. Indica en el estudio de efectos de drogas antituberculosos. A la incidencia de toxicidad es más el hepático, producida específicamente por medicamentos antituberculosos, reportadas en la literatura fluctúa entre 4.3 y 19 %.
Entonces hicieron un estudio retrospectivo durante 17 años en el que describieron los efectos adversos de los medicamentos antituberculosos en una población de 1149 pacientes encontraron un 4.9 % de alteraciones en el perfil hepático, 2.4 % de toxicidad hepática 0.8 % de falla hepática, finalmente la incidencia reportada en la población infantil es más baja 0.8 %.
En el Hospital Carlos Monge Medrano la probabilidad encontrada de estudio en el año de 2016 en 231 pacientes se ha reportado 13 % de pacientes con alteraciones hepato- cardiaco. Solo existió ese año 1 niño de 7 años con tuberculosis cutánea en el cual en el tercer control elevó 3 veces la normalidad del perfil de Aminotransferasas (127 U/L en ALAT y 148 U/L en ASAT.
5.- Dr. Daniel Barajas Ugalde “Tuberculosis pulmonar y Hepatotoxicidad” Méjico DF. Noviembre 2013. Indica, Hepatotoxicidad inducida por tratamiento antituberculoso provoca incremento en la morbilidad,
mortalidad y una disminución de la eficacia del tratamiento, elevación asintomática de transaminasas es común durante el tratamiento, pero puede ser fatal si no se reconoce de manera temprana y no se suspende a tiempo el tratamiento. Los efectos adversos disminuyen la eficacia del tratamiento por que contribuyen a la no adherencia, falla en el tratamiento recaído o la aparición de tuberculosis multidrogo resistente, la mayoría de las reacciones hepatotóxicos son evidentes en el primer mes de tratamiento con Isoniacida y Rifampicina, pero pueden ocurrir hasta el tercer mes cuando existe Pirazinamida.
Los pacientes del Hospital Carlos Monge Medrano los pacientes los primeros 2 meses reciben tratamiento diario con Isoniacida tableta de 100 miligramos, 2 tabletas diario por 2 meses (50 días) recibe 10,000 miligramos. La Rifampicina cápsula de 300 miligramos por dos meses 2 cápsulas diario en 50 días acumula unos 30,000 miligramos, Etambutol tableta de 400 miligramos, 2 tabletas diarias por 2 meses acumulan 40,000 miligramos, Pirazinamida tableta de 500 miligramos 2 tabletas diario por 2 meses acumula 50,000 miligramos, ateniéndose a una toxicidad severa. 6.- Gustavo Adolfo Reyes, Germán David Carbajal, Mónica Lorena Tapia, Luís Carlos Sabbagh La Isoniacida se utiliza para el tratamiento y profilaxis de la tuberculosis sin embargo su uso puede asociarse con reacciones hepáticas adversas, la hepatitis clínicamente manifiesta sucede en 0.5- 1 % de los pacientes que reciben Isoniacida como mono terapia.
En Hospital Carlos Monge Medrano el uso de Isoniacida a pacientes tuberculosos se entrega en asociado con otros medicamentos, entonces las cifras que se indica de causa hepática por lógica, es más.
7.- Médicos: Ubier Eduardo Gómez Calzada, Yule Agudelo Berruecos, María Claiore Berrociet Mejía, Isabel Eugenia Escobar Toledo- Artículo de revisión Médica “Toxicidad hepática por medicamentos antituberculosos”. La toxicidad hepática por Rifampicina (R). Este medicamento bactericida derivado de la rifamicina B se sumó a la terapia antituberculosa en 1962 actúa por inhibición de la ARN polimerasa dependiente de ADN, formando un complejo estable medicamento-enzima que lleva a suprimir a la síntesis de ARN. El mecanismo de toxicidad hepática propuesto para este medicamento al igual que para la Isoniacida, es una alteración en los fosfolípidos de la membrana secundaria a un aumento del stress oxidativa pero teniendo en cuenta las diferencias en el patrón de lesión hepática se propone que la rifampicina alteraría la captación hepática de sales biliares y bilirrubina, competiendo con estos compuestos por la unión con proteínas intracelulares, modificando de esta manera la excreción de bilirrubina y llevando la aparición de un cuadro colestático. Más tardíamente se incrementa la producción de glucurónico de bilirrubina, con aumento de la excreción biliar y normalización de los niveles del mismo, debido a la inducción enzimática de rifampicina.
Se ha observado que pacientes con tratamiento de tuberculosis cambia en la pigmentación de la piel sobre todo esta es notoria en la cara, si antes era de apariencia pálida con el tratamiento se vuelve más borroso
algo oscuro, esto sería por ese resultado de la alteración en la captación de sales biliares y bilirrubina como son pigmentos de color que se demuestra en la piel humana.
8.- Toxicidad por Pirazinamida (Z) de todos los medicamentos antituberculosos, la pirazinamida es el que tiene mayor probabilidad de producir daño hepático. Se ha descrito con la falla hepática fulminante, hepatitis crónica activa y hepatitis granulomatosa.
El mecanismo de toxicidad está relacionado con la dosis, sin embargo, algunos reportes de casos como el de CORBELLO y Col. En 1995 sugirieron un mecanismo de hipersensibilidad con este medicamento se ha reportado toxicidad hepática en 15 % de los pacientes que reciben diariamente 40 a 50 mg/kg por más de 2 meses, pero cabe resaltar que la dosis actual es de 15 a 30 mg/kg con un máximo de 2 g/día y por solo 2 meses.
9.- Manuel Litter. En Farmacología experimental indica y recomienda; mejor sería utilizar un solo medicamento en el tratamiento de la tuberculosis por que los asociados conllevan alteraciones altas de toxicidad: así la Isoniacida solo, casi no causa toxicidad, la rifampicina sola no conlleva muchas alteraciones, con los demás lo da de igual forma, solo no altera.
Dado que la infección por Mycobacterium tuberculosis obliga a suministrar siempre un tratamiento combinado, que incluya como máximo tres medicamentos, es importante considerar que ella aumenta el riesgo
de toxicidad hepática. Para el caso de la combinación de Isoniacida y rifampicina está descrito como se potencia el fenómeno de la toxicidad. En estas condiciones los reportes de la frecuencia de falla hepática fulminante fluctúan entre 10 y 30 % debido a que la inducción de la isoenzima 2 E1 del
Citocromo P450por la rifampicina aumenta los metabolitos tóxicos de
Isoniacida.
10.- Chondhury y colaboradores: plantearon en 2006 otro mecanismo probable para la toxicidad hepática inducida por esta combinación, según el cual, la mitocondria también sufre un proceso de estrés oxidativa que la lleva a desarrollar alteraciones en la permeabilidad y esto a su vez produce un incremento en la apoptosis de los hepatocitos, sugiriendo también que la alta reactividad del acetil hidracina con los grupos sulfhídricos ocasiona depleción de los niveles de los cuales son necesarios de la supervivencia celular. La Sociedad Americana de Tórax y el centro para el control y la prevención de las enfermedades (CDC) de los EEUU sugirieron en el año 2000 administrar por 2 meses en combinación de rifampicina con pirazinamida. En setiembre del mismo año se reportó el primer caso de hepatitis grave y en agosto de 2001, el CDC había reportado 23 casos de lesión hepática relacionada con esta combinación.
Indicando en el Hospital Carlos Monge Medrano, las posibilidades de Intoxicación se centran claramente por la suba de los valores de Aminotransferasas que bordea en estos pacientes por 3 veces a 6 veces los valores tanto en Alanina aminotransferasa y Aspartato aminotransferasa.
11.- Norma Técnica de Salud para el control de la Tuberculosis MINSA/DGSP Lima- Perú 2006. En general la ocurrencia de efectos adversos reportada a drogas de primera línea varía entre 3, 4-13 % ocurriendo la mayoría de reacciones adversas dentro de los 2 primeros meses de terapia. La presencia de reacciones adversas a drogas de segunda línea se reporta con mayor frecuencia que las de primera línea entre 59 a 73 % de pacientes según su grado de adherencia a la medicación. Finalmente indica Las reacciones adversas más frecuentes y potencialmente severas son la Hepatotoxicidad y las reacciones cutáneas. En el Hospital Carlos Monge Medrano se ha observado estas elevaciones, desde el primero y segundo mes de tratamiento de forma paulatina, indicando que en las edades entre 40 a 60 años las incidencias son mayores. Exceptuando que en la edad menor a 10 años no se ha observado tal efecto en los 2 primeros estudios.