DISCUSIÓN DE RESULTADOS

Con la construcción de la Cascada del Continuo de Atención en VIH 2016 se generó información sobre los resultados nacionales y el grado de cumplimiento de las metas establecidas propuestas para el 2020-2030: La estrategia 90-90-90 que espera que el 90% de las personas que se estiman tienen VIH, conozcan su diagnóstico, que al menos el 90% de ellas tengan acceso al tratamiento antirretroviral y que al menos el 90% de ellas se encuentren con niveles de carga viral suprimida. Adicional a la evaluación del comportamiento del VIH en relación a las líneas de tratamiento, poblaciones específicas, grupo etario, acceso a TAR en embarazadas, reinicios, sobrevida a 12, 24 y 36 meses, se evaluó la situación inmunológica de los pacientes al momento del diagnóstico y al inicio de TARV, y cuantificó la capacidad instalada en los servicios de salud.

Para el presente informe se contó con los datos recopilados por el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, exclusivamente para la construcción de la Cascada, desagregación etaria por género y análisis de control virológico. No se contó con datos para información complementaria, como sobrevida y situación inmunológica.

Para el pilar 1 de la Cascada 2016, la estimación por ajuste Spectrum 2017 fue de 46,271 personas con VIH. El dato de personas con VIH que conocen su diagnóstico y están vivas 28,844 (62%), correspondiente a pilar 2, información

proporcionada por el Programa Nacional de VIH obtenida de datos oficiales del Centro Nacional de Epidemiología (CNE).

El resultado porcentual de pilar 2, denota la necesidad de continuar con estrategias destinadas a incrementar el acceso a las pruebas en los servicios de salud, con personal capacitado para el abordaje de la población general y poblaciones clave. Es de suma importancia el abordaje de tamizaje universal y la detección de los servicios de salud de manera temprana en todos los niveles, particularmente en el primer nivel de atención. Para el pilar 3, personas con VIH que conocen su diagnóstico y ligadas a servicio de salud, no se pudo evaluar la vinculación para la medición de la Cascada del Continuo de Atención en VIH para el año 2016, persistiendo a la fecha la brecha que en las Unidades de Atención Integral, no se cuenta con un formato en físico o electrónico para el registro de esta información, como sucedió en la medición del 2015, siendo uno de los aspectos que deberán fortalecerse en todas las Unidades de Atención Integral para la construcción de cascadas futuras. Para la construcción del pilar 4, se obtuvo un total de 15,816 pacientes retenidos en los servicios de salud del MSPAS (34%). Dichos datos presentan un ligero aumento a los obtenidos para el informe

anterior 2015, siendo éstos 14,462 pacientes retenidos (32%). Al incluir datos del IGSS se obtuvo un total de 18,611 pacientes retenidos en los diferentes servicios de salud, que corresponde al 40% de las personas con VIH estimadas.

Como parte del logro de cierre de brecha identificado en el informe cascada 2015, en el que únicamente siete UAI documentaron datos de población HSH y 11 UAI reportaron población Trans, actualmente el reporte por UAI aumentó para este registro, identificando 13 UAI que reportan población HSH y Trans a partir de PV retenidas. Para el pilar 5, se obtuvo un total de 15,077 pacientes en terapia antirretroviral (33%) en los servicios de salud del MSPAS en comparación a los datos obtenidos anteriormente 13,728 personas (30%). Los resultados obtenidos para los pilares 5, 6 y 7 presentan una mejora significativa y con el aumento de PV activos en TARV. Para pilar 6 y 7 se obtuvieron 11,580 personas (25%) <1000 copias/ ml y 9,953 pacientes (22%) con carga viral <50 copias/ml.

Al incorporar los datos del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, tenemos 17,733 personas en TARV (38%), 13,762 personas con CV menor a 1000 copias (30%) y 11,938 personas con CV menor a 50 copias (26%); datos similares a los valores reportados en el 2013 para pacientes en TAR con un aumento en dichos porcentajes para pacientes con CV menor a 1000 y menor a 50, respectivamente. El grupo etario más representativo corresponde al comprendido entre 25 a 49 años para todas las poblaciones adultas, 11,786 pacientes (66%) grupo que representa la población económicamente activa y para la población pediátrica los comprendidos de 10 a 14 años son los más afectados 351 pacientes (2%).

El 92% de la población en TARV, se encuentran en primera línea, lo cual es favorable a la adherencia de los pacientes, por la facilidad del mismo, con adecuado apego a las normas de país actualmente vigentes, el 7% se encuentran en esquema de

en espera de terapia de tercera línea por fallo virológico. En la presente medición se obtuvo información sobre los esquemas del total de la población evaluada, a diferencia del informe de cascada 2015, en donde hubo 0.82% de esquemas sin especificar. Los esquemas de primera y segunda línea son dispensados en todas las unidades de Atención Integral del país, mientras que los esquemas de tercera línea son dispensados, por su complejidad, en las Unidades de Atención Integral del Hospital Roosevelt, Hospital General San Juan de Dios, Hospital Rodolfo Robles, Hospital la Amistad de Japón - Guatemala de Puerto Barrios y Hospicio San José.

Debido a las modificaciones significativas a las líneas de tratamiento establecidas en el Protocolo Nacional de Antirretrovirales, por la salida del mercado de medicamentos como: saquinavir y didanosina, sustituidos por alternativas como Raltegravir o Dolutegravir, se hace necesaria la actualización de la guía para la estandarización de estos esquemas en las UAI, ya que en el protocolo actual estos son clasificados como medicamentos de tercera línea y su uso, en la práctica clínica, no se limita únicamente a dicho esquema.

De igual forma, una estrategia para la unificación de información entre servicios de salud, que podría incluirse dentro de la actualización de la normativa nacional de ARV, es la incorporación del IGSS a los esquemas de ARV que se manejan a nivel del MSPAS, ya que actualmente sus esquemas se manejan de manera individualizada, lo que ha dificultado la unificación de datos para determinación de esquemas de primera, segunda y tercera línea a nivel nacional.

En relación al control virológico de los pacientes activos en tratamiento antirretroviral a junio 2016, evaluando el acceso al tratamiento y eficacia al mismo se observa un acceso a TARV similar al obtenido en cascada 2015 (30%), para 2016 (33%) comparando únicamente servicios de salud del MSPAS. La cobertura de cargas virales disminuyó en cascada 2016 (89%) comparado con el (93%) de cascada 2015. A pesar del desabastecimiento,

menos una carga viral en el año de reporte, además de esta situación, el 13% faltante puede atribuirse a, bajo registro de cargas virales en los sistemas de información o problemas en la logística de procesamiento y envío de muestras de las diversas Unidades de Atención Integral.

En relación a los datos obtenidos en el actual informe se puede observar que el reporte de poblaciones clave HSH y Trans (13 de 19 servicios de salud), ha sido reportado por un número mayor de unidades de atención integral, con respecto al informe del 2015, lo cual se puede relacionar a un mejor registro de información secundario a revisiones detalladas de fuentes primarias, identificando con ello, pacientes HSH registrados como Trans que fueron reclasificados en base a su auto identificación de género.

Conforme a los datos obtenidos en la Cascada a diciembre 2016, se observa que a lo largo del tiempo la respuesta ha sido favorable, aumentando el número de casos de pacientes activos en los servicios de salud, con un aumento en el acceso a TARV, adherencia y supresión virológica. En relación a la adherencia evaluada por supresión virológica por poblaciones, se encuentran adherencias similares a las registradas en informe 2015 para hombres y mujeres, levemente mayor para los primeros (79% a 77%).

Respecto a PV con carga viral indetectable, los valores de pacientes con CV menor a 50 copias aumento un punto en porcentaje reportado en cascada 2015 (67% vs 66% para 2015). Cascada 2016 reporta 9% de pacientes en fallo virológico, porcentaje menor al reportado en Cascada 2015 (12%)

A partir de la información obtenida, se realizó evaluación de la retención en el cuidado, porcentaje de mortalidad y abandonos en pacientes que fueron diagnosticados e iniciaron TARV en el 2013, 2014 y 2015, con monitoreo de seguimiento 12, 24 y 36 meses a partir respectivamente, lo que corresponde a la evaluación de sobrevida. Los resultados muestran porcentajes de sobrevida de 77%, 71%, 68% respectivamente; así como porcentaje de abandono del 7 % para 12 meses, del 15% para 24 meses y 15% para 36 meses. El

porcentaje de mortalidad se encuentra en 8% para 12 meses, 7% para 24 meses y 9% para 36 meses. En el presente informe se extendió la medición de sobrevida a 24 y 36 meses como fue discutido en el informe 2015, con los resultados del presente informe se evidencia que el índice de sobrevida mejora o se mantiene, por lo que se identifica una ruta de alcance de las metas para el control de la epidemia. Factores que pueden influir en la mejora de la sobrevida son el diagnóstico temprano de las infecciones oportunistas y el tratamiento adecuado de las mismas, así como considerar el manejo de las enfermedades crónicas no transmisibles. El porcentaje en abandono a los 12 meses difiere un punto porcentual (7%) al documentado en el informe cascada 2015 (8%), al extender la medición a 24 y 36 meses este valor se incrementó en 15% para ambos momentos, lo cual evidencia que debemos reforzar el apego del paciente en este periodo a la UAI, además establecer estrategias que favorezcan la adherencia y retención del paciente en los servicios de salud.

La mortalidad fue similar a la obtenida en el informe cascada 2015 (7%) a los 12, 24 y 36 meses siendo 8%, 7% y 9% respectivamente, con un ligero incremento a los 36 meses, lo cual va en relación a los porcentajes de abandono reportados.

El desabastecimiento de ARV, por múltiples causas es uno de los principales factores que favorece la disminución en la retención de los pacientes y sobre todo en la adherencia, ya que los pacientes deben asistir con mayor frecuencia a las unidades en relación de las visitas que tienen programadas para la entrega de los ARV, entregas que son cada tres meses como estándar y pueden llegar a ser semanales, quincenales o mensuales, lo que favorece el abandono de tratamientos.

Algunos de los aspectos limitantes al momento de la recopilación de los datos, que ha influido en los resultados obtenidos para la presente cascada y que ha sido un factor repetitivo en las diferentes cascadas construidas, ha sido que no todas las UAI tienen al día el ingreso de datos a MANGUA y que este sistema no está unificado a la última versión a nivel nacional.

Esto ha creado la necesidad que las UAI lleven sus propias bases, ya sea para responder a los reportes de país o a sus propios requerimientos; sin embargo, estas bases, al no ser estandarizadas entre todos los servicios, no responden, a la mayoría de las variables o a la información requerida para el informe de cascada, a pesar que es un aspecto que ya se ha recomendado en cascadas anteriores. Durante el proceso de cuantificación de recursos en las UAI pertenecientes al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, se identificó la necesidad de fortalecer el equipo informático, el espacio físico de archivo y capacitación continua al personal responsable de la digitación y generación de información para los diferentes reportes e informes. Esto permitirá una mayor estandarización de los datos que se colectan y garantizar una mejora en la calidad del dato.

En cuanto a la situación inmunológica se puede observar que al 100% de las personas se les realizó CD4 basal y al 96% de las personas se les realizó CD4 al momento de iniciar tratamiento antirretroviral. El 40% presentan conteos de CD4 basales entre 201- 499 cel/ml, el 45% presentan conteos de CD4 por debajo de las 200 cel/ml y solamente el 15% de las personas tienen CD4 mayores a las 500 cel /ml, lo que representa mayor vulnerabilidad a infecciones oportunistas por lo tanto mayor complejidad para su abordaje y seguimiento. Sumado a esto mayor dificultad en la retención por las condiciones de salud de las personas y a la vez dificultad en la adherencia a los medicamentos debido a la polimedicación, ya que a mayor número de tabletas mayor posibilidad de disminuir el apego a los tratamientos.

En cuanto al recurso humano contratado exclusivamente para las Unidades de Atención Integral (UAI), bajo la rectoría del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, se documentó que cuentan con personal de equipo multidisciplinario y de apoyo básico. Lo que demuestra que el crecimiento de las UAI va en aumento en cuanto a pacientes atendidos pero la cantidad de recurso humano sigue siendo el mismo. La situación

multidisciplinarios integrales más acordes a las cohortes que manejan actualmente, pero aun así es necesario considerar el crecimiento que las cohortes puedan presentar en los próximos años. El equipo multidisciplinario en su mayoría es contratado bajo el renglón 182 o 189, esto puede traer como consecuencia de inestabilidad laboral y por lo tanto mayor rotación de personal nuevo, aunado a este tipo de contratación cabe mencionar el tiempo de duración que establecen los contratos, porque se ha llegado a firmar contrato cada tres o seis meses, en lugar de hacerlo anualmente. Algunos profesionales 011 laboran exclusivamente para la UAI en jornadas de cuatro a ocho horas dependiendo el tipo de plaza.

La jornada laboral del equipo multidisciplinario generalmente es de ocho horas diarias, que en algunas ocasiones pueden extenderse a más horas tomando en cuenta las cohortes que maneja cada UAI. El personal que labora cuatro o seis horas diarias, se debe a que su plaza presupuestada 011 corresponde a esta jornada laboral o también puede deberse a que el profesional no está contratado exclusivamente para la UAI, reparte sus funciones y actividades con la UAI y con el hospital. Las UAI más antiguas tienen personal que ha laborado dentro de la institución en un intervalo de 10 a 16 años, prácticamente en el momento del surgimiento de la epidemia en Guatemala. Sin embargo, existe personal que tiene seis meses de estar laborando y esto puede ser debido a la alta rotación de personal por la inestabilidad laboral y el tipo de contratación.

07 CONCLUSIONES

1. Basados en los valores absolutos de los pilares de cascada se pueden determinar las brechas hacia el cumplimiento de las metas 90-90-90. Existe una brecha para el cumplimiento del primer 90 de personas con VIH pendientes de diagnosticar de 12,800 para llegar a la meta de 41,644 PV, de los cuales se esperaría que al menos 37,479 estén en tratamiento y 33,731 de estos con carga viral suprimida, con una brecha a diciembre de 2016 de 19,746 y 19,969 PV respectivamente. 2. Para Cascada del Continuo de Atención en VIH

diciembre 2016, se estima un total de 46,271 personas con VIH, 28,844 personas con VIH que conocen su diagnóstico y están vivas al final del periodo de estudio (62%). Un total de 18,611 personas en retención en los servicios de salud (40%), 17,733 personas con acceso a terapia antirretroviral (38%), 13,762 PV con CV menor a 1000 copias (30%) y 11,938 PV con CV menor a 50 copias (26%).

3. No existe un proceso sistematizado para la recopilación de datos de vinculación a los servicios de salud para construcción de la Cascada del Continuo de Atención en VIH 2016. 4. Los resultados de control virológico de personas

con VIH en TARV, reflejan un 93% de acceso a tratamiento antirretroviral, 80% de adherencia evaluado por supresión virológica, y 69% de PV con CV indetectables, incremento de 3 puntos porcentuales para este último.

5. El 92% de la población en TARV se encuentra en esquemas de primera línea, 7% en esquemas de segunda línea y 1% en esquemas de tercera línea, que evidencia aumento en el acceso de opciones de tratamiento para pacientes en fallo virológico, que para esta cascada asciende a 9%,

tres puntos porcentuales menor que para el año 2015.

6. El 87% de PV tuvo acceso al menos a una prueba de CV durante el periodo de reporte.

7. El registro de población HSH y Trans aumentó significativamente para cascada 2016, reportando 1636 HSH (11%) y 100 Trans (1%) en 13 de los 19 servicios de salud que brindan atención a PV. 8. El grupo etario más afectado por la epidemia de

VIH en el país está entre 24 y 49 años de edad, seguido por población mayor a 50 años, lo que conlleva mayor complejidad para su abordaje y seguimiento por su asociación con otras morbilidades crónicas, cuya prevalencia aumenta con la edad.

9. El 85% de los pacientes que inician tratamiento antirretroviral presentan conteos de CD4 por debajo de 500 copias, siendo un alto porcentaje aquéllos con conteos por debajo de 200, con mayor susceptibilidad a otras infecciones y mayor asociación a complejidad de tratamiento. Un reporte del 15% de pacientes con inicio de TARV con conteos de CD4 por arriba de 500, pone en evidencia un mayor cumplimiento de la estrategia “Test and Treat”, como media de prevención del VIH.

10. Se describió la capacidad instalada en los servicios de salud, en relación a total de recurso humano laborando en su mayoría es contratado bajo el renglón 182 o 189, el promedio de horas de atención a PV es de 8 horas, y tiempo de laborar en la temática de VIH varía para UAI más antiguas es de 10 a 16 años mientras que para las más recientes es de seis meses incluso.

08 LIMITACIONES

• No todas las UAI tienen al día el ingreso de datos al sistema MANGUA.

• El sistema MANGUA no está unificada en su última versión a nivel nacional.

• El acceso a las bases propias y expedientes clínicos de algunas UAI es limitado y restringido. • Las bases propias que las UAI han elaborado

según sus necesidades, en su mayoría no responden a la información requerida para el informe de la cascada.

09 RECOMENDACIONES

1. Incrementar los esfuerzos para optimizar los recursos que garanticen el acceso a la atención de las personas con VIH y favorecer su adherencia de personas en tratamiento, además de continuar con las estrategias de diagnóstico enfocadas en población clave, a fin de encaminarse al cierre de brechas de cumplimiento de las metas 90-90-90.

2. Con respecto a las líneas de tratamiento es de suma importancia que el PNS realice la actualización de la Guía Nacional de Antirretrovirales para definir claramente que esquemas pertenecen a primera, segunda y tercera línea, unificación con IGSS.

3. Unificar/actualizar un sistema único de información a nivel nacional para asegurar la disponibilidad de datos.

4. Mantener al día el ingreso de datos en el sistema único de información.

5. Implementar una fuente primaria para registrar la fecha de vinculación de los pacientes a los servicios de salud además garantizar el ingreso de éste dato en los diferentes sistemas de todas las instituciones

6. Actualizar retrospectivamente las bases de datos de las unidades de atención integral con el ingreso de fecha de vinculación de los pacientes a la unidad siempre y cuando el dato se encuentre registrado en el expediente o alguna otra fuente.

7. Fortalecer a los servicios de salud con equipo informático actualizado, infraestructura (escritorio ergonómico, lugar cómodo, aire acondicionado para conservar en buenas condiciones el equipo, estanterías adecuadas para el archivo de expedientes) y sobre todo con recurso humano debidamente capacitado para manejar las diferentes bases y programas

que respondan a las diferentes entidades que soliciten información asegurando de ésta manera que la calidad de los datos sea confiable. 8. Realizar capacitaciones de forma sistemática por

parte del Programa Nacional de ITS/VIH/Sida, para fortalecer las competencias del personal responsable del registro e interpretación de la información dentro de cada servicio de salud.

10 REFERENCIAS