DISCUSIÓN Y COMENTARIOS
Se realizó el presente estudio con la finalidad de asociar los factores riesgo con la presentación quirúrgica complicada encontrada en apendicitis aguda operada en el Hospital de Apoyo Camaná durante los años 2012-2013. Dado que el hospital no cuenta con un servicio de Anatomía Patológica y el diagnostico histológico es de preferencia para este tipo de trabajo, la utilización del informe operatorio y la presentación quirúrgica fue la fuente de información. Se realizó esta investigación debido a que la apendicitis es la más común de las causas de abdomen agudo quirúrgico en nuestro medio, por tal razón se debe realizar un diagnóstico oportuno evitando demora en el tratamiento quirúrgico y así evitar complicaciones en el acto quirúrgico y el post operatorio.
Para realizar el estudio se revisaron 170 historias clínicas de pacientes operados por apendicitis aguda, de los cuales se tomó 157 historias clínicas que cumplieron los criterios de selección. Se muestran resultados mediante estadística descriptiva y se asocian factores mediante prueba chi cuadrado y t de student.
En la Tabla 1 se muestra la distribución de los casos de apendicitis atendidos en el Hospital, separados por tipo de apendicitis; el 41.40% de casos fueron no complicados (6.15% congestivas, 93.85% supuradas), y el 58.60% de casos fueron formas complicadas (53.26% gangrenadas, 46.74% perforadas). La cual es similar a lo obtenido por Vizcarra W.(28) en el Hospital Regional Honorio Delgado Espinoza que encontró un 62.03% de apendicitis complicadas, difiere de lo obtenido por Vargas A.(14) también en el Hospital Honorio Delgado Espinoza que encontró un 31.33% de apendicitis aguda complicada. Lopez J. y Cols.(29) en el Hospital Santa María del Socorro de Ica, encontraron un 47% de apendicitis complicadas, siendo una menor proporción a la nuestra. Covaro y Cols.(22) en el Hospital J. M. Penna de Argentina que encontraron un 50.5% de apendicitis aguda complicada. Lo cual se podría explicar por la falta de desarrollo de Políticas de Salud en nuestro medio propiciando que los pacientes no acudan oportunamente a los Centros de Salud, además por la falta de cobertura de Salud en las zonas más alejadas, lo que obliga a la población a recorrer mayores distancias para recibir un tratamiento adecuado.
La Tabla 2 muestra la edad de los pacientes; en general, se obtuvo una media de 24.82 ± 13.12 años; el 28.03% de pacientes con apendicitis se presentaron en la segunda y tercera década, y aunque se observó proporciones similares de apendicitis complicada en los diferentes grupos de edad, el 85.71% de pacientes de 51 a 60 años presentaron apendicitis complicada, sin embargo, las diferencias no fueron significativas (p > 0.05). Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Vizcarra W.(28) que encontró un 36.71% de pacientes con apendicitis tuvieron de 20 a 29 años, además encontró una proporción de 65.3% de apendicitis aguda complicada comprendida entre la misma edad. Vargas A.(14) obtuvo una proporción de 28.11% de pacientes con apendicitis aguda entre los 16 y 20 años, con una media de 29.23 años. Lopez J. y Cols.(29) encontraron una media de 27.43 años y Covaro y Cols.(22) encontraron una media de 30.1 años. Lo cual se explica porque a partir de esa edad hay un completo desarrollo de las estructuras linfáticas del apéndice las cuales son parte importante en la fisiopatología de este cuadro, y las cuales decaen con el paso de años, motivo por el cual la frecuencia desciende a mayores edades.
La Tabla 3 muestra la distribución de los pacientes con apendicitis según sexo; el 64.33% de los pacientes fueron varones y 35.67% mujeres presentando una relación varones - mujeres de 1.8:1; entre los varones, el 60.40% tuvieron apendicitis complicada, y 55.36% de mujeres tuvieron esta forma, aunque las diferencias no fueron significativas (p > 0.05). Estos resultados se asemejan a los obtenidos por Vargas A.(14) donde el 52.07% fueron varones y el 47.92% fueron mujeres, Lopez J. y Cols.(29) encontraron que se presentó mayormente en el sexo masculino con 57.4% y en el sexo femenino con 42.6% y contrastan con los obtenidos por Vizcarra W.(28) que encontró que el 51.05% fueron mujeres y el 48.95% fueron varones; además halló que entre las mujeres el 56.12% tuvieron apendicitis aguda complicada y el 68.1% de varones la misma presentación. Arcana H.(30) en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza encontró mayor proporción en el sexo femenino con 57.6%. Siendo este nosocomio sitio de preferente atención femenina. Estos datos guardan relación con los datos descritos en la bibliografía que presentan una relación varones – mujeres de 1.2-1.3:1.
En la Tabla y Gráfico 4 se muestra el tiempo total transcurrido entre el inicio de síntomas y la cirugía, fue predominante entre las 25 y 48 horas (43.95%), y se observa que
a medida que transcurren las horas, la proporción de apendicitis complicada aumenta: de 36.17% entre los que demoraron menos de 24 horas, a 53.62% entre 25 y 48 horas, a 93.33% entre las 49 y 72 horas, hasta un 90.91% por encima de las 72 horas; las diferencias fueron significativas (p < 0.05). Estos resultados son semejantes a los obtenidos por Vargas A.(14) que encontró que el 25.80% presentó un tiempo de total de enfermedad hasta la cirugía entre 13 a 24 horas y el 28.57% entre las 25 y 36 horas de los cuales pasando las 36 horas presentaron mayor proporción de apendicitis aguda complicada, Lopez J. y Cols.(29) encontró que el 33.9% ingresaron a sala de operaciones entre las 24 y 36 horas de enfermedad y el 28.7% ingresaron a sala de operaciones entre las 12 y 24 horas. La bibliografía y estudios internacionales demuestran que un tiempo menor de 24 horas no se asocia a mayores tasas de patología apendicular compleja, pero un tiempo mayor de 48 horas si guarda relación con la presencia de apendicitis aguda complicada.
En la Tabla y Gráfico 5 se muestra el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta la atención en Emergencia; en 41.40% del total de casos se demoró de 13 a 24 horas, y se aprecia que a partir de las 24 horas la frecuencia de cuadros complicados aumenta paulatinamente de 73.33% entre las 25 y 36 horas a 92% entre las 37-48 horas, llegando a 100% de casos que demoraron de 61 a 72 horas, las diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0.05). Para Vargas A.(14) el 34.56% presentó un tiempo de enfermedad de 13 a 24 horas, Vizcarra W.(28) el 50.21% estuvo también entre esas horas además que pasando las 24 horas la proporción de pacientes con apendicitis aguda complicada aumenta. A diferencia de Lopez J. y Cols.(29) obtuvieron un 70.4% de pacientes que demoraron en llegar al hospital menos de 24 horas. Arcana H.(30) encontró que un 32.4% presentó un tiempo de enfermedad de 24 a 48 horas y pasando las 48 horas presentaron mayor proporción de apendicitis aguda complicada. Lo cual es respaldado por la literatura extranjera donde se observa una relación directa del tiempo de enfermedad con mayor asociación de complicaciones debido a una mayor proliferación bacteriana, mayor aumento de la presión intraluminal en el apéndice y degeneración del tejido.
En la Tabla 6 se muestra los principales factores prehospitalarios que pudieron condicionar la presentación de formas complicadas; la procedencia y distancia geográfica de los pacientes; el 56.05% de casos procedían de zona urbana y 43.95% de zona rural;
entre los que provenían de zona urbana el 51.14% tuvieron cuadro complicado, y ocurrió en 68.12% de pacientes de zona rural; las diferencias fueron significativas (p < 0.05) por lo que se infiere que la procedencia de zona rural se asocia a cuadros complicados de apendicitis. A los pacientes de procedencia rural que residían en los Distritos alejados de la ciudad de Camaná (donde se encuentra el hospital) se les atribuyó una distancia – tiempo de aproximadamente 4 horas. Difieren de los obtenidos por Arcana H.(30) que encontró los que procedían de zona rural fue de 52.8% y de zona urbana de 47.2%, y son semejantes a los obtenidos por García A. y Cols.(31) en el Hospital Homero Castanier Crespo de Ecuador que encontraron un 63.2% de pacientes que procedían de zona urbana y un 36.8% de zona rural. Se puede inferir que el retraso en la Atención en Salud con relación a la lejanía del lugar de procedencia y el Hospital podría ser una de las causas más significativas en la ocurrencia de apendicitis complicada. Los retrasos en la atención cualquiera sea la causa favorecen a un mayor tiempo de evolución de la enfermedad que conlleva a una presentación complicada de la apendicitis.
La Tabla 7 muestra la relación entre el uso de medicamentos previos y la presentación de cuadros complicados, el 29.30% no usó medicación, y entre los que lo hicieron los más usados fueron los antibióticos (34.39%) y los AINEs fueron usados por 31.21% de casos. Dentro de los medicamentos el AINE que fue más prescrito está el metamizol, y el ciprofloxacino de los antibióticos. La proporción de cuadros complicados fue similar entre los que emplearon estos diversos medicamentos o si no los usaron (p > 0.05). El 27.39% recibieron tratamiento médico previo combinado donde el 8.28% recibieron AINEs con antibiótico y también AINEs con antiespasmódico y con antibiótico. Mamani A.(17) en la Clínica Arequipa obtuvo que el 66.3% recibió medicación previa entre estos el 7.5% recibió antibióticos, el 41.5% AINEs y el 57.9% recibieron tratamiento previo combinado. Lopez J. y Cols.(29) obtuvieron que el 49.6% pacientes no consumieron medicamento alguno, 30.4% consumieron antibiótico y 20% consumieron solo analgésicos. Velasquez J. y Cols.(12) en el Hospital Regional de PEMEX en México encontraron que el 59% recibieron medicación previa y el 23.2% presentaron apendicitis aguda complicada. En nuestro medio todavía hay un alto porcentaje de pacientes que reciben medicación previa sobre todo sin prescripción médica y de automedicación. Lo
cual se explicaría por falta de conocimientos por parte de los pacientes de lo perjudicial de la automedicación, esto con el fin de evitar acudir al Centro Asistencial.
En la Tabla y Gráfico 8 en relación al tiempo transcurrido desde el momento de la atención inicial en emergencia hasta la cirugía, el 35.03% entró a sala de operaciones en menos de 6 horas y el 64.97% se demoró más de 6 horas. Dentro del grupo de menos de 6 horas el 29.30% fueron operados entre las 4 a 6 horas y los casos que se demoraron más de 6 horas, el 19.75% se operaron después de las 12 horas; las proporciones de complicaciones de la apendicitis se distribuyeron de manera homogénea en los diferentes lapsos de tiempo con un predominio en el grupo de menos de 3 horas y el grupo de más de 12 horas (p > 0.05). Dentro de las causas la más predominante fue la falta de respuesta del anestesiólogo, seguida por la falta de respuesta del cirujano y la falta de Sala de Operaciones. Lo encontrado por Vargas A.(14) en relación al tiempo de espera operatorio fue del 60.35% en menos de 6 horas y el 30.87% se tardó de 5 a 6 horas y la mayor proporción de apendicitis complicada estuvo entre las 3 y 4 horas con 26.47%, para Lopez J. y Cols.(29) el 22.6% demoraron más de 12 horas en ingresar a sala de operaciones desde el diagnostico en emergencia y Arcana H.(30) obtuvo un 32.4% de pacientes que demoraron entre 4 y 5 horas y un 30.1% demoraron entre 6 y 7 horas. La literatura internacional concluye que el tiempo de estadía hospitalaria preoperatoria no debe exceder de 6 horas ya que se puede presentar mayor número de casos de apendicitis complicada, en relación a lo encontrado se puede explicar que existió un mayor número de casos complicados en el grupo de menos de 3 horas porque estos pacientes tuvieron un mayor tiempo de enfermedad y se les apresuró el ingreso a sala de operaciones; y los del grupo de más de 12 horas presentaron una proporción de apendicitis complicada debido a que algunos estuvieron en observación y otros por la historia natural de la enfermedad.
En la Tabla 9. Una vez realizada la atención en Emergencia, la conducta tomada por los médicos fue la indicación de intervención quirúrgica en 58.60%, el pase a observación en el 39.49%, y el 1.91% de casos fueron dados de alta; entre los intervenidos quirúrgicamente, el 57.61% tuvieron cuados complicados, y se dieron en el 61.29% de los pacientes que pasaron a observación, y sólo en 33.33% de los que fueron dados de alta. A diferencia de Lopez J. y Cols.(29) encontró que el 53.8% se mantuvieron en observación y
el 36.5% se hizo el diagnóstico inicial de apendicitis aguda. De lo obtenido se puede explicar que los pacientes que estuvieron en observación las causas más frecuentes fueron descartar una infección del tracto urinario y una gastroenterocolitis. La bibliografía nos indica que un 30% aproximadamente de apendicitis agudas tienen un cuadro atípico y para el diagnóstico es necesario la combinación de datos clínicos y distintos exámenes complementarios (laboratorio, radiografía, ecografía, tomografía) los cuales podrían aumentar el tiempo de estancia preoperatoria y la presencia de apendicitis complicada. Con relación a los pacientes que fueron dados de alta inicialmente fueron diagnosticados de una patología diferente, con tratamiento ambulatorio, teniendo la recomendación de que si el cuadro no mejoraba regresaran al Hospital, regresando todos en un tiempo mayor de 12 horas.
En la Tabla 10. Se muestra que en los pacientes con apendicitis complicada la media de tiempo desde el inicio de los síntomas y la cirugía fue de 41.7 horas y los que no tuvieron apendicitis complicada fue de 26.7 horas, siendo 80 el número máximo de horas y 6 el mínimo en los que tuvieron apendicitis complicada y la mayor frecuencia de estos de pacientes fue 32 horas. Se encontró significancia estadística (p<0.00001). El paciente que tuvo un tiempo de 80 horas fue a la atención hospitalario después de 72 horas de iniciado sus síntomas. Vargas A.(14) encontró una media de 88.05 horas en los pacientes con apendicitis complicada y de 30.11 horas con apendicitis no complicada. Covaro y Cols.(22) encontraron una media de 57.4 horas en los pacientes con apendicitis complicada y los que tuvieron apendicitis no complicada la media fue de 29.7 horas, encontrando también significancia estadística. Esto se podría explicar porque ante la presencia de síntomas atípicos el diagnostico de apendicitis se retrasa al descartar primero otras patologías y también a la demora el acudir de los pacientes al centro hospitalario. La literatura y los estudios internacionales mencionan que el tiempo aproximado de presentar apendicitis aguda complicada es de 48 horas encontrando nosotros una media de 41.7 horas.
La Tabla 11 muestra que en los pacientes con apendicitis complicada la media de tiempo desde el inicio de los síntomas y la atención en Emergencia fue de 31.5 horas y los que tuvieron apendicitis no complicada fue de 18.0 horas, siendo 72 el número máximo de
horas y 2 el mínimo en los que tuvieron apendicitis complicada y la mayor frecuencia de estos pacientes fue 48 horas. Se encontró significancia estadística (p<0.00001). Vargas A.(14) encontró una media de 79.25 horas en los pacientes con apendicitis complicada y de 23.47 horas con apendicitis no complicada. Covaro y Cols.(22) encontraron una media de 32.5 horas en los pacientes con apendicitis complicada y los que tuvieron apendicitis no complicada la media fue de 17.0 horas, encontrando también significancia estadística. Las causas en la demora en acudir a la atención hospitalaria son varias siendo una de las más importantes es falta de conocimiento por parte del paciente y las consecuencias de no asistir oportunamente a los centros asistenciales.
La Tabla 12. Se muestra que en los pacientes con apendicitis complicada la media de tiempo desde la atención en Emergencia y la cirugía fue de 10.4 horas y los que no tuvieron apendicitis complicada fue de 8.7 horas, siendo 44 el número máximo de horas y 2 el mínimo en los que tuvieron apendicitis complicada y la mayor frecuencia de estos pacientes fue 9 horas. No se encontró significancia estadística (p >0.05). El paciente que tuvo un tiempo de espera operatorio de 44 horas se encontró en observación y con un tiempo de enfermedad de 6 horas. Vargas A.(14) encontró una media de 8.77 horas en los pacientes con apendicitis complicada y de 6.63 horas con apendicitis no complicada. Covaro y Cols.(22) encontraron una media de 9.25 horas en los pacientes con apendicitis complicada y los que tuvieron apendicitis no complicada la media fue de 6.25 horas, encontrando significancia estadística.
Finalmente, se puede concluir que el tiempo de demora tanto prehospitalario y/o intrahospitalario, y como indicador la presencia o no de apendicitis aguda complicada guardan relación directa constituyendo uno de los factores más importantes de la presentación complicada de la apendicitis.