DISCUSION Y COMENTARIOS

El pie plano flexible es uno de los principales motivos de consulta en la práctica cotidiana del ortopedista infantil y objeto de gran preocupación por parte de los padres, quienes comparten la creencia de que será motivo de dolor o discapacidad en el futuro de sus hijos. Esto se ve potenciado por la práctica tradicional por parte de los médicos de recomendar plantillas o zapatos especiales.

Múltiples trabajos han demostrado la naturaleza benigna de esta condición y su tendencia a la resolución espontánea (22-23). El trabajo clásico de Harris y Beath, publicado en 1948, contribuyo a entender la historia natural de esta condición, al observar que en 3600 reclutas del ejército canadiense, la ausencia de arco longitudinal no era causa de discapacidad. (24).

A pesar de toda esta evidencia, existe una tendencia importante entre los ortopedistas a indicar plantillas a niños portadores de pie plano flexible asintomático, en parte motivados por la presión de los padres, lo que significa no solo un gasto económico sino que además incomoda y limita las actividades normales de un niño.

Al enfrentarse a un paciente portador de pie plano, es indispensable diferenciar si se trata de uno rígido o flexible. Mientras el carácter patológico del primero es indiscutido y obedece a distintas causas, en el pie plano flexible existe actualmente evidencia para considerarlo, en la inmensa mayoría de los casos como una condición fisiológica durante la etapa del desarrollo.

45 La causa de pie plano flexible típico del niño no está aclarada del todo. Se ha planteado que el arco longitudinal del pie es sostenido por estructuras ligamentosas que en niños suelen ser muy flexibles mientras que el soporte brindado por estructuras musculares aparece durante la carga intensa. Otra causa que permite explicar su aspecto aplanado es la presencia de depósito adiposo en la bóveda del pie.

En este estudio nos abocaremos a hablar de pie plano flexible, dicho estudio se realizó en poblaciones de dos ciudades distintas, la primera en el colegio” Santa María Madre” localizado en la ciudad de Arequipa a 2335m.s.n.m con clima templado-frio y temperaturas promedios de 21°C con diferencias de vestimenta y en donde predomina el uso de calzado cerrado, el otro grupo de estudio fue en el colegio “Sebastián Barranca” localizado en la ciudad de Camaná, provincia del departamento de Arequipa a 0 m.s.n.m. cuyo clima es cálido y la temperatura promedio en los meses de verano es de 30°C donde el uso de calzado abierto como sandalias es más frecuente.

La prevalencia global de pie plano para la población del estudio fue de (31.88%) a diferencia del estudio realizado en Colombia en dos poblaciones escolares de 3 a 10 años en el año 2010 cuya prevalencia fue de (12.7%) y en el estudio de Pfeiffer también realizado en escolares con una prevalencia de (44%), creemos que las diferencias entre estudios se debe a las características demográficas de cada población de estudio y a la subjetividad de los evaluadores para el diagnostico de pie plano.

En la tabla 2 se visualiza la prevalencia de pie plano comparando las dos poblaciones de estudio en las diferentes ciudades. En la ciudad de Arequipa se obtuvo una mayor prevalencia de pie plano de (37.40%) y en Camaná de (24.49%), resultados similares al estudio de Vergara A. publicado en la revista” Colombiamedica” en el año 2010 en donde se evaluaron

46 dos poblaciones escolares diferentes desde el punto de vista geográfico; en la ciudad de Bogotá(sierra) se encontró una prevalencia de 20.8% y en Barranquilla(costa) de 9.7%en donde se concluyo que dicha diferencia podría deberse a condiciones raciales y sociales como el uso de calzado rígido predominante en la zona serrana a diferencia del uso de calzado abierto que predomino en la zona costera. En nuestro estudio también se observó la diferencia en el tipo de calzado más no la diferencia racial ya que en ambas poblaciones de estudio se encontraron grupos raciales similares.

En la tabla 3 observamos los resultados de pie plano según sexo comparando entre las ciudades de Arequipa y Camaná, observando similitud en sus resultados obteniendo una mayor prevalencia de pie plano en el sexo masculino con (42.98%) a diferencia de la población femenina cuya prevalencia fue de (20.87%). Al analizar la presencia de pie plano según sexo, en la ciudad de Arequipa la población masculina obtuvo una prevalencia de (48.57%) y en Camaná de (34.09%), a diferencia de la prevalencia en la población femenina que fue de (24.59%) en Arequipa y en Camaná de (16.67%). Resultados que también se obtuvieron en el estudio de García A. y colaboradores quienes encontraron una disminución de la prevalencia del pie plano en los niños que provenían de las familias de clase media baja y baja, con un predominio del diagnostico en los hombres sobre las mujeres en ambas clase sociales (5).

La prevalencia de pie plano se ha visto que varia considerablemente con la edad, encontrando los 6 años como la edad límite para la desaparición del pie plano, lo cual también es evidente en nuestro estudio donde los niños mayores de 6 años presentaron una prevalencia menor que los preescolares, similar a lo reportado por Arizmendi. Se ha explicado este fenómeno por varios factores como la hiperlaxitud ligamentaria, el sobrepeso y el paquete adiposo y la

47 conformación definitiva del arco plantar.

La incidencia de pie plano flexible varia considerablemente con la edad en las distintas series publicadas. Staheli et al, observó el arco longitudinal del píe en 441 niños entre 1 y 8 años y concluyó que el pie plano es usual en lactantes, común en niños y dentro de un rango de observación, normal en adultos. Forriol observó el podograma de 1.676 escolares entre 3 y 17 años, encontrando una mayor incidencia de pie plano flexible en los niños menores, con una disminución progresiva hasta los 17 años de edad. Volpon observó en 672 niños sanos menores de 15 años una mayor incidencia de pie plano en menores de 2 años, con una rápida formación del arco longitudinal entre los 2 y 6 años. Un hallazgo similar observamos en nuestro estudio en donde la prevalencia de pie plano se mantuvo constante en aproximadamente 10% después de los 6 años.

En la tabla 4, se observó los resultados de pie plano según edad comparando entre las ciudades de Arequipa y Camaná en donde se encuentran similitud en sus resultados obteniendo una mayor prevalencia de pie plano de (58.90%) en el grupo preescolar de 3 a 5 años a diferencia de la población escolar 6 a 9 años cuya prevalencia fue de 41.09%.

El grupo etario de 3 años fue el que obtuvo una mayor prevalencia de pie plano siendo (20.55%) a partir del grupo etario de 6 años se observa una clara disminución en cuanto a prevalencia con 13.70%, el grupo etario que obtuvo una menor prevalencia fue el de 9 años con un (8.21%), resultados similares se obtuvieron en los estudios de Echarri y Forriol que reportan una prevalencia de pie plano de 70% en niños de 3 a 4 años y 40% entre 5 y 8 años, Arizamendi en población mexicana de Morelia reporta una prevalencia de pie plano en preescolares de 31.9% y en escolares (8.8%). En un estudio hecho en la provincia de Malaga

48 España, encuentran una prevalencia de (2.7%) de la población infantil estudiada comprendida entre los 4 y 13 años, creemos que esta disminución en la prevalencia de pie plano conforme aumenta la edad se debe a que como bien cita la teoría el desarrollo del arco plantar tiene su auge entre las edades de 3 a 5 años.

Se presume que el pie plano en los niños obesos puede ser causado por la existencia de un cojinete graso plantar debajo del arco longitudinal medial del pie, el cual disminuye entre los 2 y 5 años cuando el arco se forma. Otra causa planteada para el pie plano en los niños obesos es que este puede ser causado por un colapso del arco medial longitudinal debido a excesiva y continua carga del pie por la masa corporal. En un estudio realizado por Mickle y colaboradores demostraron que el pie plano se da más en niños con sobrepeso y obesidad, que en niños con peso normal, como consecuencia de cambios en la estructura del pie sobre todo del arco longitudinal medial.

En la tabla 5 se observan los resultados de pie plano según índice de masa corporal (IMC) comparando entre las ciudades de Arequipa y Camaná, en donde la mayor prevalencia la presentó la población con un IMC entre 18.50- 24.99 (normal) y la menor prevalencia la obtuvo la población con un IMC entre 25.00-2999 (sobrepeso).

La prevalencia de pie plano que se encuentra entre la población con un IMC de 18.50 – 24.99 (normal) fue de (49.31%), la de la población con un IMC< 18.5 fue de (41.10%) y la de la población con un IMC de 25.00 – 29.99 (sobrepeso) fue de (9.59%).

Los resultados de nuestro estudio diferencian de los resultados obtenidos en el estudio de Bhaskara quienes reportan como otro factor relacionado la presencia de pie plano al aumento en el Índice de masa corporal, como también lo reporta el estudio de Pfeiffer quien incluso manifiesta un riesgo 3 veces mayor para pie plano en los pacientes con sobrepeso. Creemos

49 que dichas diferencias se deben a que en nuestra población de estudio según las características demográficas hubo una mayor cantidad de escolares que se encontraban entre el grupo de peso normal con un IMC de (18.50 – 24.99) con un porcentaje de 58.52% de la población en general, los escolares que se encontraban en el grupo de sobrepeso que va de (25.00 – 29.99) tenían un porcentaje de 10.2% de la población en general.

Algunos autores hallaron relaciones entre el uso de zapatos en niños a edad temprana y el pie plano. En el estudio de Bhaskara et al. Se analizaron huellas estáticas de 2.300 niños entra las edades de 4 y 13 años para establecer la influencia del calzado sobre la prevalencia de pie plano. Reportaron una mayor prevalencia de pie plano en los niños que utilizaban zapato cerrado con un (8.6%) con respecto a los niños que utilizaban predominantemente sandalias o no utilizaban calzado con un (2.8%). Al igual que los resultados obtenidos en el estudio de Raoetal realizado en la India en una gran cantidad de población que utilizaban zapatos cerrados son los que presentan una mayor incidencia de pie plano contra otro tipo de pacientes que utilizaban sandalias y que incluso es superada significativamente por población infantil que nunca uso ningún tipo de calzado. Resultados congruentes a los encontrados en nuestro estudio en cuya tabla 6 se observan los resultados de pie plano según el tipo de calzado. Entre el grupo de escolares con presencia de pie plano el porcentaje de los que hacían uso de calzado cerrado fue de (78.08%) a diferencia de aquellos escolares que hacían uso de calzado abierto cuyo porcentaje fue de (21.92%).

El pie plano puede existir como una condición aislada o puede estar asociado a una entidad clínica más amplia como son hiperlaxitud ligamentaria. El pie plano es muy común en la infancia y se asocia a laxitud ligamentaria generalizada y debido a que esta tiende a disminuir

50 con la edad, se resuelve en forma espontanea en la mayoría de los casos.

En nuestro presente estudio a los escolares se les realizo pruebas para determinar la hiperlaxitud generalizada encontrándose que entre los escolares con presencia de pie plano un 47.95% presentó además hiperlaxitud ligamentaria y un 52.05% no presentó, con lo cual se corrobora la asociación de pie plano con hiperlaxitud ligamentaria.

Tradicionalmente, la indicación de plantillas, realces, soportes o calzado especial ha sido la piedra angular del tratamiento de pie plano flexible. A parir de fines de los 80, diversos autores han publicado la dudosa eficacia de estos dispositivos como método corrector del pie plano flexible.

Gould et al, realizaron un trabajo prospectivo, con un seguimiento de 4 años a 125 niños entre 11 y 14 meses de edad portadores de pie plano. Los pacientes fueron divididos en 4 grupos. A 3 de los grupos se le asignó un tipo de calzado especial con soporte del arco, mientras que al grupo restante no se le indico soporte. Al término del seguimiento todos los niños habían formado su arco, aunque el desarrollo de este fue mas rápido en aquellos que usaron ortesis. Wenger et al, en un estudio prospectivo con 129 niños asignados en forma randomizada a 4 grupos, uno de los cuales no utilizó ningún tipo de ortesis o calzado especial, demostró que el uso de estos dispositivos no influye en la evolución del pie plano flexible.

Todos estos resultados en estudios realizados a nivel mundial también se observaron en nuestro estudio confirmando que la prevalencia de pie plano disminuye conforme incrementa la edad corroborando su condición fisiológica y apoyando a los postulados que refieren el uso de ortesis en preescolares como innecesarios e incómodos para el niño que lo usara.

51 CAPITULO VI