El cuestionario CDLQI es el más utilizado para evaluar la Calidad de Vida en niños con enfermedades dermatológicas crónicas y recidivantes, como la Dermatitis Atópica y aunque en su desarrollo inicial se puede detectar algunas omisiones, por su amplio uso para evaluar el desenlace de Calidad de Vida en niños, en diferentes países y en estudios clínicos, se decidió realizar la Validación Lingüística y Psicométrica de este instrumento (adaptación cultural).
Una de las ventajas que ofrece la adaptación de un cuestionario existente frente al desarrollo de un nuevo instrumento es la de proporcionar un instrumento apto para la realización de estudios multicéntricos internacionales y es el primer paso para evaluar la Calidad de Vida en niños en una de las enfermedades dermatológicas más frecuentes y con una prevalencia que va en aumento en nuestro país. Adicionalmente, dado que es el más utilizado, tenerlo validado permite que los resultados sean fácilmente comparables con otros estudios.
La utilización de un instrumento en un contexto cultural diferente del original no puede llevarse a cabo mediante la simple traducción del mismo, sino que requiere un proceso sistemático y estandarizado de adaptación cultural al país de destino; en este estudio la Validación Lingüística del instrumento siguiendo las directrices aceptadas permitió desarrollar en consenso con el autor de la escala Dr. A Finlay una versión colombiana del CDLQI con una equivalencia conceptual y semántica comparables a las de la versión original.
68 La Validación Lingüística de un cuestionario es una condición necesaria pero no suficiente para garantizar la validez del mismo, por lo que esta fue la fase inicial de un proceso destinado a garantizar la validez del CDLQI como un instrumento de medida de la Calidad de Vida en niños en Colombia y se procedió a evaluar las propiedades psicométricas de la versión obtenida (Validación Psicométrica), lo que a su vez permitió hacer por primera vez una descripción de las características demográficas de un grupo de pacientes con la enfermedad.
La distribución demográfica de los pacientes incluidos en el estudio está de acuerdo con la epidemiología de la enfermedad; mayor predominio en mujeres (61% vs 39%), edad promedio de 8 años y tiempo de evolución de la enfermedad en promedio de 4 años, lo que está de acuerdo con la cronicidad de la enfermedad y el inicio de la enfermedad en los primeros años de vida. En cuanto a la severidad de la enfermedad, 79.2% de los casos fueron leves y moderados y un 20% severos. Es probable que este porcentaje alto observado de casos severos sea una consecuencia de que los pacientes fueron tomados en una consulta especializada en dermatología pediátrica. La evaluación del prurito, síntoma muy importante para el diagnóstico de la enfermedad y que frecuentemente motiva la consulta, fue en promedio de 7/10.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la severidad de la dermatitis atópica ni por sexo ni por grupos de edad. En los pacientes estudiados se encontró con mayor frecuencia el antecedente personal o familiar de rinitis en comparación con antecedentes de asma (67.3% vs 42.5%).
69 Con respecto al tamaño de la familia, 70% de los niños formaban parte de familias conformadas hasta por 4 personas; este aspecto se describe porque los estudios epidemiológicos encuentran que el número de hermanos sería un factor protector para el desarrollo del eczema(menor riesgo de la enfermedad cuando hay mayor número de hermanos), en forma empírica se ha tratado de explicar que los niños que provienen de familias pequeñas estarían menos expuestos a alergenos en la primera infancia(teoría higienista), Karmaus y col. en una revisión del tema propone considerar otras posibles explicaciones como alteraciones endocrinas o placentarias en la madre que predisponen al desarrollo de la enfermedad (61).
Se encontró un mayor efecto de la enfermedad en los ítem que evaluaban los síntomas como el prurito, la alteración del sueño y la molestia generada por el tratamiento, así como en el que evaluaba lo relacionado con los sentimientos generados por la enfermedad; esto fue similar en niños y niñas. Estos datos coinciden con los reportados en la validación inicial, aunque adicionalmente otros autores describen el efecto que la enfermedad tiene sobre la práctica de los deportes (6, 62, 63). Al comparar en las diferentes edades se observó que en los mayores de 12 años el efecto de la enfermedad se reflejaba en todos los aspectos evaluados en más del 40%.
En los ítem que evaluaban la relación y la interacción con los amigos, el cambio de ropa y el evitar deportes se encontró que cerca de 80% de los niños no expresaban impacto; es probable que dado que el diagnóstico de la enfermedad se hace en los primeros años de vida, el cambio de ropa (evitar la lana, utilizar ropa de algodón) ya se ha realizado, así como se ha aprendido a manejar aspectos en los que el deporte influye (la natación puede acentuar la piel seca y la sudoración aumenta el prurito); o como
70 había pocos niños mayores de 12 años, que tienen más independencia, no hubo una buena representación de aspectos en los que la decisión del niño es fundamental como escoger por ellos mismos su ropa, o tener actividades fuera de casa (paseos, natación, deportes).
Al igual que en este estudio, Hon y col encontraron que los aspectos sociales no estaban bien representados en el grupo de pacientes que estudiaron; es posible que para evaluar el efecto que la Dermatitis Atópica tiene en el aspecto social sea necesario implementar otras estrategias, porque aunque afecte la Calidad de Vida no se percibe claramente por el paciente o el CDLQI no es sensible para captarlo; así mismo, la evaluación debe hacerse teniendo en cuenta los diferentes grupos de edad (63).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de la escala CDLQI ni por sexo ni por edad; esto es interesante porque se categorizó la edad según las etapas del desarrollo del pensamiento (mágico-intuitivo, concreto y abstracto según Piaget) y social de los niños. Esto puede ser explicado en parte porque estos aspectos probablemente sean más relevantes en niños mayores de 12 años y este grupo no estaba representado en frecuencia de manera significativa y es probable que la heterogeneidad de este grupo de edad no haya permitido encontrar diferencias estadísticamente significativas. En la literatura no se encuentra diferencias entre los puntajes de los niños y las niñas; pero si con respecto a los síntomas como el prurito y la alteración del sueño que parecen predominar en los niños más pequeños (63,64).
71 Para evaluar la validez de constructo (relacionada con la estructura interna) se realizó un análisis exploratorio de factores principales mediante dos procedimientos que mostraron resultados similares, y aunque en uno de estos procedimientos aparecen dos factores: el Factor 1 (agrupa aspectos relacionados con los sentimientos, el cambio de ropa, el efecto sobre los juegos, las actividades deportivas, actividades diarias y de interrelación) y el Factor 2 (agrupa los síntomas como el prurito y la alteración del sueño y, las molestias ocasionadas por el tratamiento) este segundo factor solo explica el 10% de la varianza total y la consistencia interna de sus ítem es muy baja (alfa de Cronbach= 0.48), por lo que los resultados nos indican que la escala tiene una estructura unidimensional, como fue evidente en el análisis de Factores Principales.
Una posible explicación para esta estructura unidimensional es que para evaluar un constructo tan complejo como Calidad de Vida en Niños se utilizaron pocas variables tratando de hacerlo más simple para los niños, lo que hace que la escala evalúe la percepción general del paciente sobre su estado de salud o sobre su enfermedad que es el concepto de bienestar, sin discriminar los diferentes aspectos que lo determinan.
Para el uso futuro de la escala en nuestro medio es útil recordar que sirve para evaluar la percepción general de salud, no permite discriminar los diferentes aspectos de este constructo y hasta la fecha es la única diseñada para ser contestada por los niños, por lo que es recomendable utilizarla en conjunto con otra escala diseñada para ser contestada por los padres y así evaluar el constructo de Calidad de Vida en niños con Dermatitis Atópica, desde diferentes perspectivas. Así mismo se han diseñado nuevas escalas sin que haya un consenso sobre cuál es la mejor, por lo que la tendencia actual es al
72 desarrollo simultáneo de versiones en diferentes idiomas, lo que permite disminuir las diferencias culturales y facilita las comparaciones.
La consistencia interna de la escala es adecuada con un alfa de Cronbach= 0.80 que no se modificó al retirar cada uno de los ítem, lo que indica que todos los ítem están contribuyendo a este constructo global de Calidad de Vida.
En la evaluación de la capacidad discriminativa de la escala se aprecia que los pacientes con mayor severidad de la enfermedad presentaron mayores puntajes que los pacientes menos severos y estas diferencias son estadísticamente significativas; la escala permite discriminar las diferencias en la Calidad de Vida en los pacientes de acuerdo con su severidad clínica y proporciona información adicional sobre la percepción de la enfermedad por los niños. Así mismo, la correlación entre el puntaje clínico y el puntaje de la escala fue apenas aceptable r= 0.50 (p<0.001); en la literatura se ha encontrado también que esta correlación no es muy alta cuando se comparan los puntajes de escalas clínicas como SCORAD y NESS* con las escalas de Calidad de Vida, porque miden constructos diferentes, pero se aceptan estas comparaciones porque no existe un patrón de oro en escalas de Calidad de Vida (65).
* Nottingham Eczema Severity Score
La confiabilidad de la escala fue adecuada con un coeficiente de correlación y concordancia de Lin de 0.87 (IC95% 0.79-0.94) con un intervalo de confianza estrecho y una exactitud cercana a 1 de 0.97. Así mismo en el gráfico de los limites de concordancia 95% no se encuentra un patrón específico, hay pocos valores extremos y las mediciones se encuentra alrededor de la línea de la media de las diferencias.
73 La evaluación de la Calidad de Vida en forma simultánea por los padres e hijos tuvo un coeficiente de correlación de Spearman de 0.70, con significación estadística. En la literatura se describe con frecuencia las diferencias en la percepción de Calidad de Vida entre los niños y los padres, lo que ha llevado a diseñar escalas diferentes para cada grupo; es probable que la buena correlación encontrada en este estudio sea un reflejo del impacto que la enfermedad tiene en el núcleo familiar.
La sensibilidad al cambio ha sido considerada como un aspecto que contribuye a la validez de constructo (validez longitudinal). En este estudio se encontró que hubo cambios clínicos estadísticamente significativos en los pacientes que fueron medidos por la escala TIS y la escala visual análoga de prurito, así como en los puntajes de la escala; dado que la medición de la sensibilidad al cambio puede realizarse de múltiples formas se consideraron dos aspectos para evaluar la sensibilidad al cambio de la escala: la capacidad para detectar cambios en general y para detectar cambios clínicamente importantes.
La capacidad de la escala para detectar cambios en general: fue estimada mediante el cálculo del tamaño del efecto y la respuesta media estandarizada (0.88 y 0.89), estos valores relacionan el cambio promedio en los puntajes en dos mediciones (antes y después del tratamiento) con la desviación estándar de la muestra y reflejan la magnitud de este cambio. Se acepta que un valor mayor de 0.80 representa un efecto grande, lo que indica que la diferencia encontrada entre las dos aplicaciones es producto de un cambio real y no debido al azar.
74 En el control al mes los puntajes del CDLQI de los niños en los que mejoraron las lesiones de la Dermatitis Atópica fueron significativamente más bajos que los de los niños que permanecieron iguales o empeoraron (p<0.001). Concluimos con respecto a la sensibilidad al cambio que la escala cambia en el tiempo y tiene la capacidad de detectar los cambios clínicos que se presentan en los pacientes.
La escala es fácil de administrar, de calificar y requiere en promedio cinco minutos para completarla lo que la hace útil para evaluar la percepción de Calidad de Vida en los niños con la Dermatitis Atópica.
CONCLUSIONES
La Validación Lingüística y Psicométrica (Adaptación Cultural) de la escala CDLQI permitió desarrollar una versión colombiana del CDLQI con una equivalencia conceptual y semántica comparables a las de la versión original; demostró su utilidad, con una buena confiabilidad, estabilidad y capacidad de respuesta al cambio, permitió diferenciar los grupos clínicos de pacientes con Dermatitis Atópica, tiene una validez estimada aceptable en cuanto al contenido y al constructo; evalúa el concepto global de bienestar sin discriminar los diferentes aspectos del mismo.
Este estudio permitió evaluar el impacto que la Dermatitis Atópica tiene en los niños y en las familias en este grupo de pacientes. Los aspectos que más influyen en la Calidad de Vida de los niños son los relacionados con los síntomas como prurito y alteraciones
75 del sueño, así como los sentimientos generados por la enfermedad y las molestias ocasionadas por el tratamiento. Estos datos agregan la percepción del paciente en la evaluación de los niños y son el punto de partida para planear estrategias que nos permitan mejorar el enfoque terapéutico de la enfermedad en la consulta clínica.
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CAPITULO 7