DISPOSICIONES SOBRE REEMBOLSO

Usted es financieramente responsable del costo de los servicios recibidos de un Dentista Fuera de la Red a menos que esos servicios fueran acordados por Su Dentista General Seleccionado o el de Su dependiente o fueran necesarios para tratar una Afección Dental de Emergencia.

Cuando Usted o Su dependiente reciben un Servicio Cubierto de parte de un Dentista Fuera de la Red por una Afección Dental de Emergencia, Usted debe solicitar al Dentista Fuera de la Red que nos envíe una factura. Si el Dentista se niega a emitirnos la factura pero acepta emitirle la factura a Usted, Usted deberá enviárnosla inmediatamente de acuerdo con la subsección titulada Servicios Dentales de Emergencia.

Si tiene dudas acerca de los beneficios dentales ofrecidos por el contrato de grupo, llámenos al (800) 880-1800.

Procedimiento de Quejas

Una “Reclamación” es su expresión Escrita u oral de insatisfacción ante cualquier aspecto del funcionamiento de SafeGuard, incluido, entre otros, la insatisfacción en cuanto a Nuestra administración del plan; procedimientos, denegación, reducción o cancelación de un servicio no relacionado con la necesidad médica; decisiones sobre la baja de la inscripción; o la forma en que se proporciona un servicio.

Una “Reclamación” no incluye (a) un malentendido o problema de error en la información que puede resolverse sin demora si SafeGuard aclara el malentendido o proporciona la información correcta para su satisfacción; o (b) insatisfacción de desacuerdo con una determinación adversa por parte de Usted o Su proveedor.

Si Usted o sus Dependientes desean presentar una Reclamación ante SafeGuard o Su Consultorio Dental General Seleccionado, pueden registrarla llamando a Atención al Cliente de SafeGuard al (800) 880-1800. O también puede presentar un formulario de Reclamación por Escrito (disponible en línea o llamando a Atención al Cliente) o un resumen detallado de Su Reclamación a SafeGuard a:

SafeGuard

c/o Quality Management Department PO Box 3532

Laguna Hills, CA 92654-3532

Asegúrese de incluir Su nombre (nombre del paciente, si es diferente), número de identificación de la persona sobre la que Escribe, nombre y número telefónico del establecimiento (o Consultorio Dental General Seleccionado) en toda la correspondencia Escrita.

SafeGuard se compromete, sujeto a sus procedimientos de Reclamaciones, a investigar debidamente la totalidad de las Reclamaciones recibidas de los Miembros. SafeGuard acusará recibo de y confirmará por escrito la recepción de Su Reclamación dentro de los cinco (5) días naturales de la Recepción de la misma. Resolveremos la Reclamación y comunicaremos la Resolución por escrito dentro de los treinta (30) días. Si SafeGuard recibe Su Reclamación en forma verbal, Usted recibirá, con la carta de reconocimiento, un formulario de Reclamación de una página que deberá devolver a SafeGuard, de modo que pueda resolver Su Reclamación de manera oportuna. Las reclamaciones vinculadas con una emergencia se investigarán y se resolverán de acuerdo con la urgencia médica o dental de la afección, pero como máximo un día laboral posterior a la recepción de la Reclamación por parte de SafeGuard.

SafeGuard emitirá una carta de respuesta a Su Reclamación que incluirá la siguiente información:

x la resolución de SafeGuard sobre la Reclamación;

x la razón específica para la resolución

x la especialización de cualquier proveedor al que se haya consultado; y

x una descripción completa del proceso de apelación, incluidos los plazos para el proceso de apelaciones y para la decisión final sobre la apelación.

Apelaciones ante SafeGuard

Si la medida tomada por SafeGuard no es satisfactoria, puede apelar la decisión. SafeGuard acusará recibo de todas las apelaciones y nombrará un panel de apelaciones dentro de los cinco (5) días naturales posteriores a la recepción de Su solicitud por parte de SafeGuard. SafeGuard nombrará un panel de apelaciones que consistirá de tres (3) personas, un Dentista, un Miembro y un miembro

máximo de cinco (5) días naturales anteriores a la fecha de la audiencia de apelación, SafeGuard proporcionará al reclamante o a su representante designado, una notificación Escrita que incluya la siguiente información:

x La especialización de los Dentistas consultados durante la investigación;

x El nombre y la afiliación de cada representante de SafeGuard en el panel de apelaciones; y x El derecho del reclamante a:

x presentarse en persona (o designar a un representante si la persona es un menor o es discapacitado) en la audiencia de panel de apelación en el lugar donde el inscrito normalmente recibía los servicios dentales, salvo que el reclamante haya acordado otro sitio, o dirigiendo una Apelación por escrito al Panel de apelaciones para la reclamación;

x presentar información escrita u oral al panel de apelaciones;

x presentar testimonios alternativos de expertos al panel de apelaciones;

x solicitar la presencia de los responsables de tomar la determinación anterior que resultó en la apelación y de interrogarlos en el panel de apelación; e

x interrogar a aquellos responsables de tomar la determinación anterior que resultó en la apelación.

La audiencia con el panel de apelaciones se llevará a cabo dentro de un máximo de 25 días naturales posteriores a la recepción de la solicitud por parte de Nosotros, y la determinación del panel de apelaciones se le comunicará al reclamante dentro de un máximo de 30 días naturales a partir de la recepción de la solicitud de apelación por parte de Nosotros.

La decisión final del panel de apelaciones se comunicará al reclamante por escrito dentro de los 5 días naturales posteriores a la audiencia con el panel de apelaciones e incluirá el número telefónico gratuito y dirección del Departamento de Seguros de Texas. La Comunicación escrita deberá incluir una declaración de la determinación dental específica, el fundamento clínico y/o los criterios contractuales utilizados para llegar a la decisión final.

Quejas y Apelaciones por una Afección Dental de Emergencia

Si la solicitud de apelación implica una Afección Dental de Emergencia actualmente en curso, Nosotros nos comunicaremos con un Dentista adecuado que no haya participado en el caso dentro de las 24 horas. Las reclamaciones vinculadas con una Afección Dental de Emergencia se investigarán y se resolverán de acuerdo con la urgencia dental de la afección, pero como máximo un día laboral posterior a la recepción de la Reclamación por parte de Nosotros. SafeGuard informará de inmediato al reclamante sobre la decisión final verbalmente seguido de una Notificación escrita dentro de los 3 días laborales.

Apelación de Determinaciones Adversas

Usted, una persona que actúe en Su nombre o Su proveedor pueden apelar una Determinación adversa en forma oral o Escrita. Las decisiones de las apelaciones serán tomadas por un médico o un dentista, según corresponda. Cuando Nosotros recibamos una apelación oral de Determinación Adversa, enviaremos a la parte apelante un formulario de apelaciones de una única página.

Dentro de los 5 días naturales posteriores a la recepción de la apelación por parte de Nosotros, le enviaremos un acuse de recibo por escrito de:

x la fecha en la que recibimos la apelación; y

x una lista de documentos que la parte apelante debe presentar ante Nosotros a los fines de la apelación.

pero no más de 30 días después de haber recibido la apelación, emitiremos una respuesta por escrito al reclamante, una persona que actúa en nombre del reclamante o al proveedor del reclamante, explicando la resolución de la apelación. Esta respuesta incluirá:

x una declaración de las razones médicas, dentales o contractuales específicas para la resolución;

x el fundamento clínico para dicha decisión;

x la especialización del Dentista u otro proveedor al que se haya consultado; y

x la notificación del derecho de la parte apelante a solicitar la revisión de la denegación por parte de una organización de revisión independiente, y los procedimientos para obtener dicha revisión.

Si la apelación es denegada, es posible que su proveedor nos envíe por escrito una buena causa para que un tipo particular de proveedor especializado revise el caso. Si nos proporciona esto dentro de los 10 días laborales posteriores a la denegación, la denegación será revisada por un proveedor de la misma especialidad o similar a la que habitualmente administra la afección, procedimiento o tratamiento Dentales o Especializados que están en discusión, con el fin de revisar la Determinación Adversa. La revisión de dicha especialidad se completará dentro de los 15 días laborales posteriores a la recepción de la solicitud.

En caso de una afección que amenace la vida, Usted tendrá derecho a una apelación inmediata ante una organización de revisión independiente y no se le requerirá cumplir con Nuestros procedimientos para la revisión interna de la Determinación Adversa.

Apelación de Determinaciones Adversas por una Afección Dental de Emergencia

Además de la apelación por escrito, llevaremos a cabo una apelación agilizada para las denegaciones de servicio para Afecciones Dentales de Emergencia. Dichas apelaciones son revisadas por un proveedor que no ha revisado anteriormente el caso y cuya especialidad sea la misma o similar a la que habitualmente administra la afección, procedimiento o tratamiento correspondientes que están en discusión. Las apelaciones vinculadas con una Afección Dental de Emergencia se investigarán y se resolverán de acuerdo con la urgencia médica o dental de la afección, procedimiento o tratamiento, pero como máximo un día laboral posterior a la recepción de toda la información necesaria para completar la apelación por parte de Nosotros.

Presentación de Reclamaciones ante el Departamento de Seguros de Texas

Cualquier persona, incluso quienes hayan intentado resolver Reclamaciones a través de Nuestro Proceso del sistema de reclamaciones y no estén satisfechos con la resolución, puede presentar una Reclamación ante el Departamento de Seguros de Texas a: PO Box 149091, Austin, TX 78714-9091, número telefónico: (800) 252-3439.

El comisionado investigará la Reclamación contra Nosotros para determinar su cumplimiento con la ley aplicable dentro de los sesenta (60) días posteriores a la recepción de la Reclamación y toda la información necesaria por parte del Departamento para que éste determine el cumplimiento. El comisionado podrá extenderse y tomar el tiempo que sea necesario para llevar a cabo la investigación si ocurre alguna de las siguientes circunstancias:

x se necesita información adicional;

x se necesita realizar una revisión in situ;

x Nosotros, el proveedor, o Usted no proporcionamos toda la documentación necesaria para completar la investigación; o

x se presentan otras circunstancias que exceden el control del Departamento.

persona si la persona, o la persona que actúa en nombre de la persona, ha presentado una Reclamación contra Nosotros o ha apelado una decisión Nuestra. Nosotros no tomaremos represalias contra un proveedor si éste, en nombre de Usted o Su dependiente, presenta una Reclamación contra Nosotros.

Posiblemente tenga derecho a una revisión independiente de Su Reclamación conforme al Código de Seguros de Texas. Además, si sufre alguna discapacidad que afecta Su capacidad para comunicarse, SafeGuard le brindará, a Nuestro cargo, un folleto para inscritos y materiales en relación con la Reclamación y el proceso de apelación en el formato apropiado que incluye, pero no se limita a, braille, formato ampliado, cinta de audio, acceso a TDD; y/o un intérprete.

TERMINACIÓN DE LA COBERTURA