El dolor y su manejo

Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), nos sugiere que: "El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial de un tejido, o descrito en términos de dicho daño" (26).

La Organización Mundial de la Salud (OMS), reconoce al dolor como un problema de salud pública a nivel mundial y en 2007 habló sobre la necesidad de un tratamiento mejorado y estandarizado para el dolor crónico de origen maligno y no maligno además del dolor agudo. En pacientes con enfermedades terminales encontramos varios síntomas, pero el dolor es el que más angustia genera al paciente y la familia, por lo que es muy importante abordarlo de una forma eficaz y precoz, al tratar el dolor se evitan numerosas alteraciones orgánicas como psicológicas que pueden afectar a la calidad de vida del paciente. Muchos profesionales no consideran a los cuidados paliativos y el tratamiento del dolor como un asunto de máximo interés, pese a que múltiples pacientes fallecen con dolores insoportables, algunos factores para esto es el desconocimiento de la variedad de analgésicos existentes, preocupación por la dependencia psicológica que se produce en los pacientes como en el caso de los opioides, falta de educación del tema y la no aplicación de técnicas anti álgicas y paliativas disponibles; a través de los cuidados paliativos se busca dar alivio a este y otros síntomas buscando las mejores opciones para los pacientes, con pautas de tratamiento sencillas e intentando reducir al máximo los efectos secundarios.

El dolor se clasifica de acuerdo a su duración en agudo, que por lo general tienen una duración inferior a un mes, además tiene un comienzo definido y una causa reconocible; mientras que el dolor es crónico persiste por un tiempo después de que se solucionó el problema que lo originó, y afecta a la calidad de vida del paciente y genera estrés para la familia que no puede hacer nada para ayudar al enfermo, también genera problemas de tipo psíquico o económico ya que suele ser la causa más frecuente de incapacidad; tiene una duración de tres a seis meses, en el curso del dolor crónico puede presentarse el dolor irruptivo que es un dolor de intensidad moderada o intensa que aparece sobre un dolor crónico. También existe el dolor metastásico, que se produce en estructuras óseas cuando los tumores han logrado invadirlas.

Según la fisiología el dolor se clasifica en somático que se produce por la estimulación de los receptores del dolor en las estructuras musculo esqueléticas profundas y cutáneas superficiales; también tenemos el dolor visceral, causado por infiltración o compresión de

un órgano dentro de la cavidad torácica o abdominal; el dolor neuropático causado por la lesión directa de las estructuras nerviosa y el dolor mixto en el que hay una coexistencia de los mecanismos anteriores.

Valoración del dolor y uso de escalas

Dentro de la valoración del dolor se recomienda el uso de escalas, pero las más recomendadas son las Escalas Visuales Análogas (EVA), por su facilidad de aplicación e interpretación.

Dentro de las Escalas Visuales Análogas podemos ver que consisten en una línea recta de 10 cm con las palabras "Sin dolor" en el extremo izquierdo y "El Peor Dolor Inimaginable" en el extremo derecho, el paciente debe marcar la cantidad de dolor que padece. Otra variable dentro de estas escalas es la Numérica que tiene la misma línea enumerada del 1 al 10, en donde el paciente debe señalar entre "No dolor" (0 puntos) y "El Peor Dolor Imaginable (10 puntos) y por último tenemos la Escala de Dolor Facial: es fácil de entender para niños mayores de tres años (28).

Existen otras escalas multidimensionales para la valoración del dolor que solo serán enumeradas: Cuestionario de Mc Grill, Test de Lattinen, Cuestionario breve del dolor. Tratamiento del dolor

Para tratar el dolor adecuadamente el primer paso es creer al enfermo que le duele ya que muchas veces se infravalora el dolor que el paciente refiere, el uso de los analgésicos debe formar parte de un control multidimensional, la guía práctica clínica del Ministerio de Salud Pública recomienda el uso de la escalera analgésica de la OMS sin usar varios opioides al mismo tiempo ya que son incompatibles y pueden anular su efecto como el caso de la morfina y la buprenorfina. Si con el uso de analgésicos periféricos no se consigue controlar el dolor en el paciente se debe comenzar a utilizar los analgésicos centrales y deben ser administrados en horas fijas; por último nunca se deben utilizar placebos ya que es clínica y éticamente inaceptable, además se deben fijar pautas de tratamiento sencillas que deben ser explicadas a la familia y al enfermo; también se debe informar adecuadamente las terapias y tener un consentimiento por parte del enfermo antes de aplicarlas, porque es muy importante siempre respetar el principio de autonomía que tienen los pacientes indistintamente de la condición en la que se encuentren.

La escalera analgésica de la OMS ha sido aplicada universalmente, ya que se sabe que con su uso se logra un elevado porcentaje de alivio del dolor, está conformada por tres escalones, el primero corresponde a los analgésicos no opioides como el paracetamol y los AINE, en el segundo escalón están los opioides débiles como la codeína o el tramadol, y se pueden asociar a los del primer escalón; mientras que en el tercer escalón están los opioides potentes como la morfina, fentanilo o la oxicodona, que se pueden asociar a los fármacos del primer escalón. Además, algunos expertos consideran que se debería aumentar un cuarto escalón para cuando se aplican analgésicos por vía epidural, este tipo de tratamiento se lo realiza actualmente en Ecuador.

El uso de analgésicos se puede complementar el tratamiento con fármacos adyuvantes, estos medicamentos no son analgésicos pero al administrarlos contribuyen a controlar el dolor como es el caso del uso de la amitriptilina para el tratamiento del dolor neuropático; sin embargo para usar estos medicamentos con este fin se debe revisar evidencia científica que valide su uso, además de valorar el riesgo-beneficio para el paciente y es muy importante tomar en cuenta que los pacientes paliativos generalmente presentan fallas multiorgánicas y se encuentran polimedicados; sin una correcta valoración se podrían presentar efectos secundarios o yatrogenias.

Tratamiento no farmacológico del dolor

Como terapias alternativas y complementarias tenemos a la acupuntura, la musicoterapia y la aromaterapia y masaje, faltan investigaciones que demuestren su efectividad, pero en base a la experiencia clínica se ha podido determinar que pueden ser útiles.