Edad del donante

Mientras que las diferencias en los resultados de TR realizados con donantes mayores o menores de 18 años son escasas, sí que existen diferencias importantes en cuanto a peores resultados en trasplantes de donante por debajo de los 5-6 años de edad[50].

El estudio del NAPRTCS[12], considera la edad del donante como uno de los factores de riesgo significativos (P=0.025), para la supervivencia del trasplante con donante cadáver, cuando éste es menor de 6 años (Tabla 12, Figura 6). En el mismo estudio, la edad no es un factor de riesgo cuando se trata de donantes vivos, en los cuales lógicamente la edad se sitúa siempre por encima de la mayoría de edad. Este

trabajo demuestra un incremento del 1.22% en el riesgo al realizar un TR con un órgano de menos de 6 años.

Tabla 12. Resultado del trasplante de donante cadáver en función de la edad del mismo(datos tomados de NAPRTCS[12]).

Edad del donante (años) % fallos FR media a los 5 años IC 95% 0-5 42.7 0.56 ±42.7588 6-10 35.7 0.60 ±35.7588 >10 27.0 0.68 ±27.0196

En una serie inglesa[65] de TR en menores de 5 años, la edad media de los donantes cadáver, para receptores que perdieron el órgano en los tres primeros meses post-trasplante, fue de 6.6 años (rango: 2-11), la cual fue significativamente inferior a la de aquellos donantes cuyos órganos sobrevivieron al mismo periodo de tiempo [edad media de donante 13.1 (rango: 3-50) años, P=0.003]. No obstante, si desglosamos la edad del donante en tres grupos, menores de 5 años, entre 5 y 10 años y mayores de 10 años, la supervivencia a los tres meses del injerto para los donantes mayores de 10 años es significativamente superior [90.5% (intervalo de confianza 95%, 77.9-100%), ? ²=4.7, P<0.05]. La supervivencia a un año del injerto para donantes mayores de 10 años fue de 79.8% (IC 95%, 62.1-97.6%) y de 58.3% (IC 95%, 40.2-76.4%) en los menores de 10 años, aunque esta diferencia no alcanzó la significación estadística (P=0.09). Dicha falta de significancia podría explicarse según los autores, por el reducido número de casos. Igualmente, no hubo diferencias entre la supervivencia a tres meses y un año, ni entre la supervivencia en los TR realizados con donante menor de 5 años o de 5-10 años[65].

Figura 6. Evolución de la supervivencia del injerto, procedente de donante cadáver, en función de la edad del donante[12].

La explicación a este fenómeno de la edad no está todavía aclarada[90]. Se sabe que los riñones procedentes de donante adulto se adaptan al tamaño inferior del receptor infantil reduciendo su filtración glomerular absoluta[36]. Sin embargo, existe la duda sobre si los injertos adultos son capaces de incrementar la filtración glomerular absoluta conforme el niño se desarrolla o si el órgano de donante infantil es capaz de adecuarse mejor que el de adulto al crecimiento del niño. En un estudio[36] con 85 pacientes infantiles y 90 trasplantes de donantes cadáver, de edades entre 3 y 67 años y un seguimiento de 5 años, Berg y cols. estudiaron el índice de filtración glomerular (ml/min.) y el flujo plasmático renal efectivo, determinados anualmente con aclaramientos de inulina y ácido paraaminopúrico. El índice de filtración glomerular absoluto y el flujo plasmático renal efectivo en los injertos de donante de menos de 20 años aumentaron durante el seguimiento, resultando en una constante relativa ml/min./1.73 m², mientras que, estos parámetros en TR de donantes mayores de 20 años no variaron durante el seguimiento y presentaron una reducción significativa en sus valores relativos. Concluyen por tanto

estos autores[36], que los injertos de donante infantil poseen una capacidad superior a los injertos de adulto para incrementar su función conforme al desarrollo del niño. Por lo que, si en la práctica los resultados del TR infantil no son tan buenos como los del TR en adulto, podría ser atribuible a otros factores como por ejemplo, las dificultades técnicas inherentes al tamaño de los vasos y la complejidad de sus anastomosis[91]. A estos factores habría que añadir la esclerosis glomerular “fisiológica” propia de donantes añosos (más de 50-55 años) que se incrementa paulatinamente con la edad[92].

La trombosis vascular es la causa principal de fracasos en niños pequeños (menores de 5 años)[38, 93] y su incidencia varía entre 0.5 a 12% en primeros trasplantes[12, 91, 93] y 19.2% en los sucesivos[12]. Los factores responsables de la trombosis son[38, 91, 94] el aumento de resistencias vasculares, el rechazo hiperagudo y otros mecanismos inmunitarios, la hipotensión y la hipertensión del receptor, la técnica quirúrgica, la diálisis peritoneal continuada, el empleo de riñones de donante pediátrico muy joven o la implantación en receptores muy jóvenes, la torsión de los vasos, su acodamiento (“kinking”) o la compresión de los mismos, la presencia de más de una arteria o vena renales y la diferencia de calibre entre los vasos del donante y del receptor.

No obstante, la mayoría de los trabajos referentes a la influencia de la edad del donante y del receptor están basados en la supervivencia del órgano y del paciente, pero no tienen en cuenta la evolución de la FR. Diversos estudios comunican resultados inferiores para la FR en injertos de donantes por debajo de los 4-7 años y especialmente cuando éstos son implantados en receptores jóvenes (de 3-5 años)[2, 50, 87, 95].

Donnelly y cols.[96] estudiaron la diferencia entre la edad donante-receptor como factor de riesgo y concluyeron que la diferencia de edad es la variable más importante en cuanto a la supervivencia del injerto, incluso superior a la concordancia

Este mismo efecto de la edad, ha sido también estudiado con donantes todavía más jóvenes e incluso con donantes anencefálicos. Ildstad y cols.[97] analizaron la función y la supervivencia de 36 injertos obtenidos de menores de 3 años y de anencéfalos, implantados en receptores de 12 meses a 57 años y los compararon con los de donante de edad superior. La supervivencia de los injertos de donante menor de 12 meses (n=16) fue significativamente inferior comparada con la de los realizados con donantes de más de 3 años [31% a los 6 meses (P<0.01), 19% a los 12 meses (P<0.001)]. Los injertos de donante anencéfalo no difirieron, ni en supervivencia ni en función, de los riñones obtenidos de donante menor de 12 meses. Además, la supervivencia de los injertos de donante entre 13 meses y 3 años fue también inferior con respecto a donantes mayores [55% a 6 meses (P>0.01) y 40% a 1 año (P<0.05)]. Sin embargo, la supervivencia de donantes entre 3 y 5 años no difirió de la de los donantes mayores de 5 años. Además, según estos autores[97], la supervivencia no varió cuando el trasplante se realizó implantando un solo órgano o implantando dos órganos en bloque, ni se vio afectada por la edad, ni por el sexo del receptor. En esta misma serie[97], la mayoría de las pérdidas fueron de tipo precoz y atribuidos todas ellas a problemas anastomóticos.

Otros autores atribuyen los peores resultados en trasplantes de donante muy joven a que la masa renal limitada de los riñones muy pequeños podría ser más susceptible a la injuria inmunológica[50, 98]. En cambio, otros autores se decantan más por achacarlos a las variaciones hemodinámicas. En este sentido, los estudios realizados por Salvatierra y cols.[99] analizando el flujo arterial aórtico demuestran que se produce un incremento de más del doble en el flujo arterial aórtico cuando se implantan órganos de “tamaño adulto” en niños. Este incremento parece que únicamente puede ser atribuido a la demanda de flujo por parte del nuevo órgano, pero en cualquier caso, el flujo en la arteria renal del injerto de “tamaño adulto” es significativamente inferior al flujo normal de la arteria renal, de lo cual se desprende que un déficit en el volumen intravascular (presión venosa central) podría ser causa de necrosis tubular aguda, trombosis vascular y en definitiva de las pérdidas precoces de órganos[94, 99, 100]. Los estudios sobre trombosis vascular de

Singh[38] demuestran un índice superior de trombosis (5.6%) cuando la IF se prolonga por encima de las 24 horas (P=0.007, OR=1.79), con respecto a tiempos inferiores (3.2%).