El lavado de semen de hombres seropositivos al VIH-1 es una técnica que intenta minimizar el riesgo de transmisión del virus con el doble lavado de los espermatozoides (gradiente de densidad y swim-up).
Los estudios identificados en la revisión muestran una gran variabilidad tanto en lo referente al método de lavado seminal utilizado como a la prueba de detección del VIH en los espermatozoi- des lavados. Se observan muestras positivas al VIH-1 después del lavado hasta en un 20%35 y en
nuestro contexto entre 1,3-7,7%.15,34,36 Estos resultados positivos podrían ser debidos al hecho de
que se contamine la muestra cuando se manipula, o a que el método de detección por PCR dé falsos positivos o a que el VIH-1 infecte los espermatozoides.
Por otro lado, los estudios no informan de ningún contagio horizontal a la pareja ni vertical (madre a hijo) al VIH. Por lo tanto, podría pensarse que es una técnica efectiva y segura. No obstante, hay que considerar la calidad metodológica de los estudios identificados que tienen, en general, un bajo nivel de la evidencia científica para establecer relaciones causales (series clínicas). Dado que el diseño comparativo y aleatorizado no podría llevarse a cabo por razones éticas, el diseño antes- después, en el que se evalúa la respuesta de un grupo de pacientes antes y después del lavado seminal y cada individuo actúa como su propio control (se determina la presencia del VIH-1 en el semen antes y después de realizar el proceso de lavado), sería el diseño más adecuado para analizar esta tecnología. El mayor inconveniente de este diseño es que no tiene grupo control concomitante (hay control del factor de estudio pero no grupo control) y no puede asegurarse que los cambios observados en la variable respuesta sean debidos a la intervención de estudio, ya que pueden ser debidos a otras intervenciones o a factores relacionados con la técnica.
En esta revisión, cinco de los estudios realizan una comparación de la carga viral en sangre y en semen con la fracción de espermatozoides obtenida con el lavado seminal, de forma parecida a un estudio antes-después. No obstante, en la valoración “antes” se analiza de forma global el semen mientras que en la valoración “después” sólo se tiene en cuenta la fracción de espermatozoides móviles. No parece que exista una correlación entre los niveles de VIH-1 en sangre y en semen.39 En tres de
los estudios identificados se observan resultados contradictorios.30,31,33 Se han observado casos de
hombres infectados por el VIH-1 tratados con TARGA que presentan una carga viral plasmática indetectable y que podrían tener partículas virales en su eyaculado, siendo posibles transmisores de la enfermedad por vía sexual. En estos casos hay que informar al paciente del riesgo de las relaciones sexuales no protegidas.40
Por otro lado, en uno de los estudios identificados se ha encontrado que la carga de ARN VIH en semen igual o superior a la plasmática, la detección positiva de ADN VIH en células no esper- máticas y la baja cantidad de CD4 se asociaron con un incremento de ARN VIH en la fracción de espermatozoides.5
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Según informa uno de los estudios publicados recientemente, se estima que en Europa se han realizado ya más de 3.000 técnicas de RHA (la mayoría IIU) utilizando lavado seminal22 y según
otra revisión no sistemática de Englert Y et al.39 del año 2004 se estiman unos 4.000 ciclos de
RHA en todo el mundo sin ningún caso publicado de transmisión de la infección a la pareja y/o al bebé. No obstante, los mismos autores tienen conocimiento de dos casos de contaminación: uno en los EEUU y publicado por el CDC en el año 1990 y un segundo caso (no publicado) en Japón. En ambos procesos no queda demasiado clara la causa de la transmisión.39 Los mismos autores de
la revisión han hecho un cálculo del NNT (number need to treat), estimando unos 30.000 casos de number need to treatnumber need to treat
inseminaciones con semen lavado sin ningún caso de seroconversión a la pareja.39
Aparte de todo esto, quedan por resolver algunas incertidumbres relacionadas con la técnica que sería preciso remarcar:
1. No está totalmente establecido si el VIH-1 infecta los espermatozoides
Aunque los partidarios del lavado de semen de pacientes VIH-1 positivos se apoyen en la hipó- tesis de que el virus no se encuentra en los espermatozoides pero sí en el plasma seminal y en las células no espermáticas con receptores CD4 (linfocitos y macrófagos), algunos autores han identificado el VIH-1 en los espermatozoides y también los receptores CD4 y galactosamil ceramida que podrían estar implicados en el proceso de infección.15 La aparente contradicción
entre los estudios que plantean que el espermatozoide es portador del VIH-1 y los resultados de los estudios revisados en que no se ha identificado ninguna transmisión horizontal (hombre a mujer) ni vertical (madre a hijo) podría explicarse por la reducción del nivel de exposición del virus y no por que el VIH no esté presente en los espermatozoides
2. El lavado de semen no elimina completamente el riesgo de transmisión del VIH-1
No puede asegurarse al 100% la no-transmisión del virus ya que en la fracción utilizada para la RHA no se realiza la detección del virus con PCR. La utilización del 50% de los espermatozoi- des móviles recuperados con el lavado seminal para la detección con PCR permite extrapolar los resultados obtenidos a la otra fracción de la muestra que se utilizará para RHA. Asimismo, calcular el nivel exacto de riesgo es difícil ya que hay numerosos factores que influencían la transmisión. Sin embargo, el CDC de los EEUU, a pesar de los cambios en las tomas de posición de las sociedades científicas americanas, sigue desaconsejando (en el año 2003) este proce- dimiento sobre la base de un caso lejano y aislado de contagio que, en ningún caso, ha sido referido en las series europeas.39,41
3. Variabilidad en el proceso del lavado seminal
Algunos estudios identificados realizan diferentes gradientes discontinuos, otros utilizan doble tubo de gradiente, otros no realizan swim-up y otros realizan la combinación de ambos métodos (gradientes de densidad y swim-up). Otro factor de discordancia es la técnica de la PCR en sí: los cebadores utilizados, los métodos de extracción del ARN viral, los métodos de amplificación del ADN viral o los métodos para evitar la contaminación y consecuentemente los falsos positivos son diferentes en cada estudio. Así, la sensibilidad del laboratorio para detectar la carga viral podría variar entre los diferentes estudios.
4. Falta de una validación diagnóstica “oficial” de las pruebas de detección del ADN VIH-1 en espermatozoides lavados
Tal como ya se ha indicado en la introducción, actualmente no existen, en nuestro contexto, kits comerciales para determinar el ADN VIH-1 en semen, es decir, aprobados por un organismo regulador. No obstante, algunos laboratorios han puesto en marcha métodos y protocolos propios de detección del ADN VIH-1 que analizan más subtipos que los definidos por el kit comercial utilizado hasta ahora.
Según consta en el artículo 2 del Real Decreto 1662/2000, de 29 de septiembre, sobre pro-
destinados a ser utilizados exclusivamente en una institución sanitaria o en locales situados en las inmediaciones directas de ésta y que son fabricados en la misma institución, siempre que no se cedan a otra entidad jurídica. Así pues, los productos sanitarios que utilizan los laboratorios
para la determinación del ADN VIH-1 no parece que tenga que aplicarseles este Real Decreto si cumplen el artículo mencionado anteriormente. Por lo tanto, no parece que necesiten la marca de conformidad CE ni que sea obligatorio ningún procedimiento de evaluación ni de verificación del producto sanitario.
No obstante, la determinación del ADN y ARN viral en los espermatozoides lavados es funda- mental con el fin de evitar la posible transmisión del VIH-1 a través de las técnicas de RHA. Posiblemente, la estandarización y validación de este proceso de detección del virus podría contribuir a asegurar la efectividad y seguridad del lavado de semen de una forma más objetiva y reducir la variabilidad del proceso entre los diferentes laboratorios de análisis que lo realizan. Pero estos requerimientos solamente se exigen cuando el proceso se patenta y comercializa.
5. Disminución de la calidad espermática de la muestra
La calidad del semen puede estar afectada por la propia infección del VIH y por los tratamientos antirretrovirales utilizados y, en caso de utilizar técnicas de RHA para prevenir la transmisión hori- zontal, por el mismo proceso de lavado de semen. En el primer caso, los datos son controvertidos. Algunos autores han constatado cambios en el patrón de movilidad, menor volumen de eyacu- lación y en el número total de espermatozoides. Para otros investigadores, estas alteraciones observadas en el semen de hombres infectados y que podrían tener relación con el tratamiento antirretroviral, no son suficientemente marcadas para alterar gravemente la fertilidad. Otros fac- tores que también pueden afectar la fecundidad (en enfermos con o sin infección VIH), como pueden ser los hábitos tóxicos, no acaban de ser suficientemente considerados.42
El hecho de realizar el doble lavado para asegurar al máximo la eliminación del virus influye negativamente en la cantidad de espermatozoides disponibles para inseminar o para realizar la FIV. Es necesario que estos pacientes tengan una calidad seminal inicialmente alta ya que después del doble lavado sólo se recupera el 6,8% de los espermatozoides móviles que se encuentra en la muestra eyaculada.43 La congelación de la fracción obtenida de espermato-
zoides para su uso en técnicas de RHA parece que también disminuye la calidad espermática. Actualmente, con la aplicación de la PCR a tiempo real, es posible realizar las técnicas de RHA sin tener que tener que criopreservar la fracción de espermatozoides móviles obtenida con el lavado de semen. Esto puede ser especialmente útil en pacientes en los que los espermatozoi- des no sobreviven a la congelación.22 Por otra parte, la disminución de la calidad espermática
de la muestra podría incrementar el porcentaje de casos no tributarios de IIU y que se tienen que realizar con FIV, incrementándose el coste.
6. Escoger la técnica de RHA después del lavado de semen: IIU, FIV o ICSI
Con la IIU se consiguen altas tasas de gestación por ciclo (26,2% en la presente revisión) y se reduce la probabilidad de contagio a la pareja en relación con la práctica de relaciones sexuales no protegidas. Utilizando la FIV-ICSI, se observa un 37,2% de embarazos por ciclo en el total de estudios identificados. Algunos autores defienden la teoría de que la FIV o la ICSI podrían tener un riesgo menor de contagio que con la IIU ya que con la IIU la mujer recibe millones de esper- matozoides, con la FIV, un oocito se pone en contacto con 50.000 espermatozoides, aproxima- damente y, con la ICSI sólo con un espermatozoide.26 La mayoría de ciclos de RHA realizados en
los estudios identificados son con IIU (77%). La técnica de FIV-ICSI podría aplicarse en aquellas pacientes en las que la IIU ha fracasado y en las mismas indicaciones de cualquier pareja estéril.
7. Diferencias en el tiempo de seguimiento de las mujeres y bebés después de la aplicación del lavado seminal entre los estudios analizados
Tendría que establecerse el periodo de tiempo de latencia para valorar si una seroconversión es resultado de la exposición a esta técnica o se debe a otra causa.
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8. Posible toxicidad de las sustancias que se utilizan para realizar los lavados
Es el caso del Percoll utilizado en muchos de los estudios identificados y que se retiró del mer- cado americano por problemas de seguridad.