Efectos cardiovasculares

En el balance entre COX-1/COX-2, la COX-1 está implicada en la producción de prostaglandinas responsables de la protección de la mucosa gástrica, y en las plaquetas causa la formación de tromboxano, que promueve la agregación plaquetaria, la vasoconstricción y la proliferación celular del músculo liso vascular. (Storino et al. 2015 p. 43)

La COX-2 en las articulaciones produce prostaglandinas responsables de la inflamación, mientras que en el endotelio vascular produce prostaglandinas que promueven la vasodilatación con efecto inhibidor sobre la agregación de plaquetas y proliferación de músculo liso.

La inhibición de la COX-2 por los coxibs, no solo reduce la producción de mediadores de la inflamación, sino que también reduce las prostaglandinas anti-trombóticas, dejando la producción pro-trombótica de tromboxano intacta. Por lo tanto se incrementarán los eventos trombóticos cardiovasculares, un efecto claramente demostrado por los ensayos clínicos”. (Storino et al. 2015 43-44, Álvarez L et al., 2010 p 1)

“Basados en esta teoría los inhibidores selectivos de la COX-2 inhibirían la producción de PGI2 derivada del endotelio, por tanto pondría el balance a favor de la TXA2 favoreciendo la agregación plaquetaria, vasoconstricción y aterotrombosis”. (Storino, et al. 2015 p. 43-44). “Por el contrario bajas dosis de aspirina favorecen la producción de PGI2, ya que ella inhibe selectivamente y de manera irreversible a la TXA2 dependiente de la plaqueta, de esta manera la aspirina provee cardioprotección”. (Storino, et al. 2015 p43-44)

Figura 13. Hipótesis de balance entre COX-1/TXA2 y COX-2/PGI2 en la lesión vascular (Storino et al. 2015 p. 43)

Sin embargo, autores argumentan que si la inhibición de la COX-2 fuera el factor que predispone al incremento del riesgo cardiovascular, esto afectaría a todos los AINE, ya que todos inhiben la COX-2 (de lo contrario no tendrían efecto analgésico y

antiinflamatorio); así el factor más importante que contribuiría al efecto cardiaco sería la dosis alta de estos fármaco y el uso continuado de los mismos. (Agirrezabala et al. 2008 p. 18).

Cuadro 3. Indicaciones, posología y contraindicaciones cardiovasculares de los AINE y de los Coxibs (Álvarez L et al., 2010 p. 6)

Principio

activo Indicaciones Posología Contraindicaciones cardiovasculares

Ibuprofeno Artrosis, artritis reumatoide, Torceduras y esguinces Dolor de intensidad leve- moderada Dismenorrea Cuadros febriles 400 mg cada 8 horas por vía oral Dosis máxima: 2.400 mg cada 24 horas Insuficiencia cardiaca grave

Diclofenaco Artrosis, artritis reumatoide, Episodios agudos de gota Dismenorrea Inflamaciones y dolores postraumáticas 50 mg cada 12 horas por vía oral Dosis máxima: 150 mg Insuficiencia cardiaca grave

Naproxeno Artrosis, artritis reumatoide, Episodios agudos de gota Alteraciones musculoesqueléticas Dismenorrea 250-500 mg cada 12

horas por vía oral Dosis máxima: 1.500 mg durante un período

inferior a las dos semanas Ninguna CeleCoxibs Artrosis Artritis reumatoide Espondiloartritis anquilosante 200 mg cada 24 horas o 100 mg cada 12 horas

por vía oral

Dosis máxima: 400 mg

cada 24 horas por vía oral Insuficiencia cardiaca congestiva Cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cerebrovascular

EtoriCoxibs

Artrosis

Artritis reumatoide

30-60 mg cada 24 horas

por vía oral

90 mg cada 24 horas por Insuficiencia cardiaca congestiva Hipertensión arterial con TA > 140/90 Espondiloartritis anquilosante

Artritis gotosa aguda

vía oral 90 mg cada 24 horas por vía oral 120 mg cada 24 horas

por vía oral

Cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad

cerebrovascular

Estas indicaciones sirven de pauta y posología, a la hora de ingerir un analgésico que se lo debe realizar con responsabilidad en cantidad y dosis adecuada y en el menor tiempo posible para así evitar los efectos secundarios y aminorar los riesgos cardiovasculares.

1.11.2. Efectos gastrointestinales

Los efectos secundarios más importantes de los antinflamatorios no esteroidales se observan en el aparato gastrointestinal que resulta del bloqueo de la COX-1 en la mucosa gastrointestinal y la consecuente inhibición de la producción de prostaciclina, en el estómago.

Estas prostaglandinas sirven como agentes citoprotectores de la mucosa gastrointestinal; inhiben la secreción ácida por el estómago, aumentan el flujo sanguíneo local y la secreción de moco citoprotector. En pacientes con gastroduedinitis, úlcera y, sobre todo, sangrado digestivo, se debe usar inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, lanzoprazol, etc) diariamente y administrar los AINEs tras las comidas. (Batlouni 2010 p 544).

Aproximadamente el 20% de los pacientes no toleran el tratamiento con AINEs debido a que presentan efectos adversos como dolor abdominal, acidez y diarrea. El tratamiento a largo plazo puede provocar erosiones y úlceras gástricas y duodenales, aunque muchos de estos pacientes no tienen síntomas. (Batlouni 2010 p 544)

Presentan un alto riesgo de desarrollar complicaciones severas, como sangrado y perforación del estómago. El riesgo anual de estas complicaciones severas es del 1% al 4% en el tratamiento crónico con AINEs. Son más suscetibles de presentarlos los pacientes adultos mayores, del sexo femenino, con artritis reumatoides, historia previa de sangrado gastroduodenal, en uso de agentes antitrombóticos o corticosteroides, altas dosis de AINEs y presencia de enfermedad sistémica severa. (Batlouni 2010 p 544)

1.11.3. Efectos renales

El mecanismo fisiológico que explica el aumento de la presión arterial es consecuencia de que los AINE son inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX-2). Por efecto de esta acción se produce la disminución del flujo plasmático renal y la consecuente reducción del filtrado glomerular renal, el aumento de la reabsorción de Na+ _{en el túbulo proximal}

y la mayor reabsorción de Na+ _{y Cl}- _{en el asa de Henle. Al mismo tiempo, la disminución}

de la producción de diferentes prostaglandinas como la (PGE2) y la prostaciclina,

condiciona otros efectos renales como la mayor síntesis de vasopresina y endotelina, que limita la vasodilatación. Estos efectos se han descrito con AINE tanto selectivos como no selectivos de COX-2. (Camafort M y col, 265-266)

En resumen, disminuye el filtrado en el glomérulo (capilares renales donde se filtra la sangre y se elabora la orina) y aumenta la reabsorción de sodio, lo que provoca la retención de sal y el incremento de la tensión arterial. (Romanillos T, 2010). A nivel renal, COX-1 está presente en los conductos colectores, vasculatura e intersticio papilar; COX- 2 se encuentra en células endoteliales de las arterias, arteriolas y glomérulo de la corteza. Basados en la selectividad de inhibición COX, se puede dividir los AINE como: AINE tradicionales y inhibidores COX-2 selectivos. (Mariaca M, 2014)

Efectos secundarios de los AINE a nivel renal, pueden manifestarse con hiperkalemia, retención de sodio, falla aguda renal, disminución del filtrado glomerular, síndrome nefrótico y edema. . (Mariaca M, 2014)

Falla renal aguda está asociada al uso de ketorolaco, indometacina, naproxeno e ibuprofeno, diclofenaco, meloxicam, rofecoxib y valdecoxib. Nefritis intersticial, puede ocurrir en semanas o meses, pero es reversible una vez suspendido el AINE. Necrosis papilar renal, por una disminución del flujo renal, hipoxemia y necrosis (ibuprofeno, naproxeno, ASA, indometacina, celecoxib). Hiperkalemia, por uso de ibuprofeno,

naproxeno, indometacina, piroxicam. Retención de sodio y edema, en un 25% se presenta este trastorno. En conclusión, los efectos secundarios tanto a AINEs como COXibes son dosis y tiempo dependientes. (Mariaca M, 2014)

1.11.4. Efectos hepàticos

Al ser el paracetamol uno de los analgésicos más seguros y eficaces para el dolor y la fiebre, su uso se ha incrementado en los últimos tiempos, lo que ha provocado se sea uno de los analgésicos consumidos en sobredosis accidental bajo intención suicida. (Muriel C, 2010 p 10-11)

A la vez su uso indiscriminado, por automedicación, hace que la incidencia por hepatoxicidad este en aumento. En los Estado Unidos, y el Reino Unido representa el 50% de intoxicación por paracetamol, siendo la causa más común de insuficiencia hepática aguda. (Muriel C, 2010 p 10-11)

En condiciones normales el paracetamol es glucuronizado y sulfatado en el hígado en un 90% y luego eliminado por vía urinaria. Del 10% restante, la mitad es excretada directamente por los riñones y la otra mitad es metabolizada por el citocromo P450. La subfamilia CYP2E1, 1A1 y 3A4 de este citocromo transforman al paracetamol en Nacetil- p-benzoquinonemina (NAPQI), un metabolito intermedio altamente reactivo y electrofílico. (Moyer A y cols, 2010 p 1)

Este compuesto es capaz de unirse covalentemente a macromoléculas del hepatocito, produciendo stress oxidativo y necrosis hepatocelular. NAPQI es conjugado rápidamente con glutatión, formando cisteína y mercaptano, que no son tóxicos. Cuando hay una sobredosis de paracetamol, las otras vías se saturan y una proporción mayor del medicamento va a la vía del citocromo. Cuando las reservas de glutatión se depletan en un 70%, NAPQI comienza a acumularse produciendo daño hepatocelular. De lo anterior se desprenden los factores que pueden influir en la toxicidad por paracetamol. (Sosa A, 2015).

Inducción del citocromo P450: Puede ser por otros medicamentos o por consumo crónico de alcohol. Es interesante notar que la ingesta aguda de alcohol puede ser incluso protectora frente al daño por paracetamol, ya que compite en su metabolismo por CYP2E1, disminuyendo la producción de NAPQI. (Sosa A, 2015)

Depleción de glutatión: Períodos de ayuno y desnutrición, condiciones frecuentes en el alcoholismo, pueden llevar a depleción de glutatión y aumento del riesgo de toxicidad por paracetamol. (Sosa A, 2015)

1.12. Atención farmacéutica

1.12.1. Farmacia clìnica

La aparición del concepto de “FARMACIA CLÍNICA”, y la creación de las asociaciones de esta disciplina, en Europa la European Society of Clinical Pharmacy en 1979, hace que se dé una orientación al medicamento hacia el paciente y el farmacéutico empiece a tomar nuevas responsabilidades. El American College of Clinical Pharmacy (ACCP) la definió como “una disciplina de las ciencias de la salud en la cual los farmacéuticos proveen atención a los pacientes donde se optimiza la terapia medicamentosa, promueve la salud, el bienestar y la prevención de enfermedades” (Román B, 2015 p 14-16).

Debemos tomar en cuenta que cualquier medicamento que ingiramos por propia voluntad con o sin la prescripción de un profesional puede traer como consecuencia reacciones adversas de medicamentos o RAM, que no es más que una respuesta a un medicamento que sea nocivo y no intencionado, que a dosis normales ingeridas por el ser humano, sea para profilaxis, diagnóstico, tratamiento de enfermedades, corrección o modificación de funciones fisiológicas, sean capaces de provocar consecuencias clínicas perjudiciales derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de medicamentos. A partir de esta definición surgen los siguientes conceptos: (Román B, 2015 p 14-16).

Reacción adversa grave.- “Cualquier reacción adversa que ocasione la muerte, pueda

poner en peligro la vida, exija la hospitalización del paciente, la prolongación de la hospitalización ya existente, u ocasione una discapacidad, invalidez significativa o persistente, cause una anomalía congénita o defecto de nacimiento” (Román B, 2015 p 14-16).

A efectos de su notificación, se tratarán también como graves aquellas sospechas de reacción adversa que se consideren importantes desde el punto de vista médico, aunque no cumplan los criterios anteriores, como las que ponen en riesgo al paciente o

requieren una intervención para prevenir alguno de los desenlaces anteriores y todas las sospechas de transmisión de un agente infeccioso a través de un medicamento. (Román B, 2015 p 14-16).

Reacciòn adversa inesperada

“Cualquier reacción adversa cuya naturaleza, gravedad o consecuencias no sean coherentes con la información descrita en la ficha técnica del medicamento” (Román B, 2015 p 14-16).

El concepto de error de medicaciòn (EM) fue introducido por el National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), organización formada por distintas asociaciones y agencias de Estados Unidos, cuya misión es maximizar el uso seguro de medicamentos, promoviendo la presentación de informes, el análisis y la comunicación del uso seguro de medicamentos, así como las estrategias de prevención. (Román B, 2015 p 14-16).

Esta organización define a los EM como: "Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización".

En base a lo antes descrito se ve la importancia de la presencia del bioquímico farmacéutico, en el área de la salud especialmente como guía en la dispensación directa de medicamentos sea en una farmacia comunitaria o hospitalaria ya que su formación académica y conocimientos que posee hace que sea la persona idónea en regular, controlar y guiar al paciente sobre el uso adecuado y racional de aines, pues son uno de los medicamentos de mayor uso a nivel mundial (Román B, 2015 p 1416).

1.13. Dispensaciòn

La dispensación de medicamentos y productos sanitarios es un servicio esencial en la práctica profesional diaria de cualquier farmacéutico comunitario. Mediante el Servicio de Dispensación se garantiza el acceso a la población a medicamentos y productos

sanitarios, a la vez que se proporciona información para que los pacientes conozcan el correcto proceso de uso y se detecten y corrijan posibles problemas que pudieran aparecer derivados de su utilización. (Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos, 2014. p 5)

Según la definición del Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria, es “el servicio profesional del farmacéutico encaminado a garantizar, tras una evaluación individual, que los pacientes reciban y utilicen los medicamentos de forma adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis precisas según sus requerimientos individuales, durante el periodo de tiempo adecuado, con la información necesaria para su correcto uso y de acuerdo a la normativa vigente”. Para la dispensación de medicamentos es requisito inexcusable la presencia y actuación profesional del farmacéutico. No obstante, el personal técnico y auxiliar de farmacia podrá participar en el procedimiento, bajo la supervisión del farmacéutico. (Consejo General de Colegios Oficiales Farmacéuticos, 2014. p 5)