Los efectos secundarios clásicos de la morfina intratecal son: prurito, nausea y vómito, retención urinaria y la depresión respiratoria. En nuestro estudio el 49.2% (114 pacientes) no presentaron ningún efecto colateral post operatorio. La incidencia de prurito encontrada fue de 13.14% (31 pacientes), comparado con estudios anteriores que muestran cifras de entre el 10.7 y 24.5% (Giraldo, 2005). La frecuencia de vómito se mantuvo en un 6,9% que son (16 pacientes), resaltando que ningún caso requirió otro medicamento diferente a la metoclopramida y al ondasetron para su control, y que no hubo retrasos en el alta. Durante el transoperatorio se instauraron estrategias profilácticas para la náusea y el vómito postoperatorio en todas las pacientes de nuestro estudio, lo que probablemente favoreció a disminuir la incidencia del mismo. Ya que en otros estudios, se presenta en un porcentaje variable desde un 50 hasta un 75% de todos los pacientes, y esta va a depender de la sensibilidad de los mismos. Algunos autores lo relacionan con dolor como un factor que aumenta el porcentaje para que se presente, dentro de los resultados obtenidos en este trabajo, no coinciden con estudios previos ya que la presencia de náusea fue de 9,8% y sólo el 6,9 % de estos pacientes llegaron al vómito, el porcentaje encontrado en nuestro estudio está por debajo de lo referido por algunos autores y pudiera tener relación con las dosis empleadas y la manera de aplicarse, o por la respuesta individual de cada paciente para la morfina. (Chadwick, 2003). En otro estudio realizado comparando el uso de la morfina intratecal versus endovenosa en 48 pacientes, se encontró que la náusea obtuvo un 14% y el vómito un 7,1% lo cual se aproximaría a los valores presentados en esta investigación. (Issa, 2009).
La retención urinaria fue de 11.3% (26 pacientes) de las cuales en 8 pacientes hubo la necesidad de sonda vesical evacuante. La náusea represento un 9,8% (22 pacientes), la distensión abdominal un 8,7% (20 pacientes), otros efectos como hipotensión y cefalea que corresponden un 0,7% (2 pacientes).
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Observamos que en este estudio no hubo ningún caso de depresión respiratoria, lo cual está documentado por estudios similares.(Dualé 2003)
4.4.2. Medicamentos coadyuvantes:
Entre los medicamentos utilizados para contrarrestar los efectos secundarios, se puede observar que el 37.9% de pacientes no recibió ningún tipo de medicación, lo cual se podría explicar por el protocolo de manejo de los anestesiólogos con cada una de las pacientes.
El medicamento más utilizado fue el Ketorolaco en un 25.78% de pacientes debido a que presentaron dolor en el lapso de las 24 horas, esto coincide con un estudio realizado por Unidad Materno Infantil en Medellín-Colombia, donde la necesidad de analgésicos sistémicos suplementarios fue del 24.6% en una serie de 102 pacientes a los cuales se administró morfina intratecal para cirugías ginecológicas (Giraldo, 2005). El ondasetron con 8.3% de pacientes y aunque el efecto secundario que más se presentó con la utilización de la morfina fue el prurito en un 13,14% (31 pacientes) los medicamentos utilizados para contrarrestar el mismo fueron la dexametasona en 9 pacientes y la difenhidramina en 8 pacientes, en 14 pacientes no se utilizó ningún medicamento.
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5. CONCLUSIONES:
El dolor postoperatorio después de la cirugía ginecológica u obstétrica puede ser controlado con la administración de dosis bajas de morfina por vía espinal, con pocos efectos secundarios, y una duración adecuada de la analgesia para el tiempo de hospitalización, con requerimientos menores de analgésicos de rescate por vía intravenosa.
Otro aspecto importante con la utilización de la morfina espinal es su adecuado perfil de costo-efectividad, el cual ofrece una buena alternativa de analgesia postoperatoria a un bajo costo.
De acuerdo con los resultados de nuestro estudio concluimos que no hubo asociación estadísticamente significativa entre peso, edad, procedencia e instrucción con el dolor postoperatorio a las 12 y 24 horas.
En cuanto al tipo de anestesia se encontró que la administración de la anestesia raquídea conlleva una ligera ventaja a la anestesia peridural debido a que con su uso hay una mejor tolerancia al dolor a las 12 y 24 horas (p <0,05)
Tanto en las cirugías obstétricas como ginecológicas el control del dolor a las 12 horas tiene mejores resultados que a las 24 horas, lo cual indica que con las dosis utilizadas el tiempo de acción de la morfina es más efectivo durante las primeras 12 horas.
De acuerdo a la etiología de las cirugías ginecológicas y obstétricas en relación con el dolor a las 12 y 24 horas no se halló significancia estadística con una p>0,05.
Fue necesaria la administración de ketorolaco como analgésico de rescate en un 25,7 % de los casos, pero su requerimiento fue menor a la usual. Esto puede explicarse por diferentes sitios de acción de la vía nociceptiva y nos puede proporcionar efectos analgésicos aditivos y sinérgicos de la morfina.
El 49,2 % de pacientes no presentaron ningún efecto colateral y las que lo presentaron el efecto más frecuente fue el prurito con 13,14%, seguido de retención urinaria en 11,3%. Las náuseas en 9,8% % y el vómito en 6,9 %.
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En conclusión podemos mencionar que el uso de morfina espinal a dosis bajas proporciona un gran alivio en pacientes tanto en cirugía ginecológica u obstétrica y los efectos secundarios que se presentan pueden ser manejados con eficiencia, sin alterar la recuperación postoperatoria, beneficiando así a la paciente al cursar con leve o ningún dolor en el postoperatorio inmediato.
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50 7. ANEXOS
ANEXO 1:
Clasificación ASA: Sistema de clasificación que utiliza la American Society of anesthesiologs para estimar el riesgo que plantea la anestesia para los pacientes dependiendo de sus comorbilidades.
ASA I: Paciente sano.
ASA II: Paciente con enfermedad sistémica controlada. ASA III: Paciente con enfermedad sistémica no controlada.
ASA IV: Paciente con enfermedad sistémica incapacitante que constantemente amenaza la vida.
ASA V: Paciente moribundo que se espera que no viva más de 24 horas con o sin tratamiento quirúrgico. (Hernández, 2008)
51 ANEXO 2
UNIVERSIDAD DEL AZUAY