terapéuticos o diagnósticos.
1.5.1.2.4. Procedimientos Secundarios [PS]
Se incluirán tanto los procedimientos quirúrgicos como los obstétricos, terapéuticos o diagnósticos.
Cualquier de los conceptos definidos anteriormente se asignará el código de mayor nivel de especificidad.
Después de detallar los conceptos y procedimientos del proceso de codificación manual que realizan los codificadores médicos, vamos a definir el entorno que utilizaremos en la codificación automática.
1.6. El Informe de Alta Hospitalaria en la Codificación CIE-9-MC
El Informe de Alta Hospitalaria (IAH) es el documento final emitido por un médico responsable acerca de la atención a un paciente, que hace referencia a un episodio de hospitalización. El IAH refleja un resumen del historial clínico, de la actividad asistencial prestada, el diagnóstico principal y los secundarios, así como el tratamiento recomendado. Es un documento fundamental de la asistencia sanitaria porque facilita la continuidad asistencial, reduce el tiempo de búsqueda de información, evita la repetición de pruebas y disminuye los errores. Pero para nosotros su principal característica es su estructura, lo que nos va a permitir realizar la codificación de CIE-9-MC. El IAH debe tener unos contenidos mínimos que han sido definidos en un real decreto, en el que han participado el Ministerio de Sanidad, un grupo de expertos de diferentes sociedades médicas y de enfermería, así como el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Los contenidos básicos del IAH incluyen:
Los datos administrativos del paciente Los referidos a sus antecedentes personales La enfermedad actual y la situación previa Las pruebas y procedimientos
El juicio clínico
El tratamiento y otras recomendaciones
El IAH debe ser un resumen sintético, preciso y conciso y ha de redactarse en términos médicos. El médico especialista hospitalario tiene que expresar con rigor y exhaustividad los fundamentos del diagnóstico y tratamiento, y una información
amplia acerca de los datos complementarios y las pruebas realizadas. Para el codificador médico su interés primordial son los diagnósticos y procedimientos, principales y secundarios, así como las complicaciones durante la estancia hospitalaria. Todo episodio de hospitalización debe concluir con un informe de alta independientemente del destino del enfermo. El informe de alta tiene especial importancia por dos aspectos, uno clínico y otro de gestión. El obvio para los médicos es el interés clínico, pues informa al individuo de lo acontecido durante la hospitalización y le garantiza la continuidad asistencial al mantener informados a los sucesivos médicos que lean ese informe, pero también tiene un interés en la evaluación de la gestión de la estancia, para el CMBD y para obtener los GRD.
La calidad del informe en relación con los dos aspectos no está reñida, sino todo lo contrario. Cuanto mejor sea el informe desde el punto de vista clínico también lo será desde el punto de vista de la gestión.
La forma más habitual de codificación de altas es a partir de los IAH, dada la complejidad y la carga de trabajo que implica la codificación desde la historia clínica completa. En la mayoría de los centros hospitalarios del SNS se codifica a través del IAH. El uso exclusivo del informe de alta para codificar un episodio tiene una gran ventaja para el codificador médico ya que agiliza el proceso, si bien tiene un inconveniente, si no está bien cumplimentado perdemos información y por lo tanto peso en la codificación. En nuestro caso, este condicionante es evidente, ya que es el documento disponible electrónicamente y relacionado inequívocamente con el ingreso hospitalario.
Nuestra única fuente de conocimiento documental disponible para realizar la codificación automática de códigos (CAC) CIE-9-CM es el IAH. Por esto creemos necesario analizar y estudiar la influencia del IAH en la codificación, y en concreto la sección del IAH en donde el médico especialista realiza el juicio clínico, enumerando los diagnósticos del episodio de hospitalización.
La primera cuestión que se plantea es si hay alguna reciprocidad entre la sección de diagnósticos que escribe el médico especialista en el IAH y la codificación que realizada de este informe el codificador médico. Lo lógico sería que los diagnósticos que redacta el médico especialista tenga una trascripción a leguaje normalizado como el CIE-9-MC. Para ello realizamos un estudio orientado a analizar la diferencia entre el número de diagnósticos que tiene un IAH y el número de códigos que asigna el codificador. Los datos que mostramos a continuación corresponden a la colección de
1.6El Informe de Alta Hospitalaria en la Codificación CIE-9-MC 33
informes de alta del servicio de Medicina Interna del Hospital de Conxo dentro del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de los años 2003, 2004 y 2005 (hasta mayo).
La figura 3.1 resultante tiene las siguientes coordenadas: en el eje de las abscisas, la diferencia entre el número de códigos asignados a un informe por el codificador y las líneas de diagnósticos que escribe el médico especialista en el IAH, en el eje de las ordenadas, el número de documentos con esa diferencia. La figura 3.1 nos muestra que el área bajo la curva que está en lado positivo del eje x es mayor que la situada en el lado negativo. Esto indica que los codificadores incluyen más códigos de diagnóstico que líneas de diagnóstico redacta el médico especialista. Una posible explicación podría ser a que los codificadores se apoyan en otros documentos diferentes al documento de alta. Pero la experiencia práctica que pudimos contrastar en una unidad de codificación no lo certifica. Esta tendencia es mínima ya que el punto máximo de esta función está en un valor de +1.Si nos fijamos los gráficos tiene cierta simetría, lo único que su centro está ligeramente desplazado hacia la derecha (más códigos que líneas de diagnósticos).
Figura 1.3: Diferencias entre el nº de diagnósticos codificados y el nº líneas de diagnósticos en los documentos
Las razones de este comportamiento creemos que están asentadas en varias circunstancias. En primer lugar, tendríamos la propia condición humana del médico codificador que realiza un trabajo personalizado y no simplemente mecánico. Estamos
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ante los IAH con mayor complejidad clínica del ámbito hospitalario, esto puede influir en este incremento, patologías más complejas, en donde el clínico no valora en sus líneas de diagnósticos algún diagnóstico de menor importancia. No hemos realizado un estudio exhaustivo de los episodios con diferencias significativas, pero podemos aventurar que los motivos pueden ser varios entre los que destacamos situaciones como la que surge cuando el clínico resume en la frase “Los previos” los diagnósticos previos del paciente y no los redacta en la sección de diagnósticos. O cuando el paciente ha estado ingresado en otros servicios y el codificador asigna todos los códigos al servicio donde se realiza el alta. También cuando existe una agrupación de diagnósticos en una misma línea, etc. En esta línea podría ser útil realizar un estudio de la eficacia de clasificador automático en función del especialista médico que redacta el informe de alta.
En cualquier caso lo importante de este análisis es que el informe de alta tiene la mayoría de la información que necesitamos para poder utilizarlos como elemento único y principal en la creación de un codificador automático.