EL INFORME RADIOLÓGICO

Se opte por una u otra clasificación, el informe debe describir adecuadamente el o los trayectos fistulosos principales y sus extensiones. El radiólogo debe decantarse por la existencia o no de abscesos complicando estos trayectos. Cuando la enfermedad es compleja es muy útil revisar el estudio mano a mano con el cirujano.

Fig. 38: Enfermedad de Crohn. Abscesos perianales interesfinterianos (*). Contraindicación de anti-TNF.

References: Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 39: Fístula compleja. Dos orificios internos laterales izquierdos (flechas rojas), con trayectos que se juntan en una afectación en herradura, siguiéndose de un trayecto transesfinteriano izquierdo con extensión transelevadora que culmina en un absceso retropúbico y en la parte posterior del recto anterior izquierdo del abdomen (flechas verdes).

Fig. 40: Enfermedad fistulosa compleja. Doble extensión a distancia, horizontal por la fosa isquioanal hasta la piel de la región glútea (flechas azules) y transelevadora ascendente (flecha verde) culminando en un pequeño absceso pararrectal.

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Fig. 41: Enfermedad fistulosa compleja. Orificio interno en línea media posterior

(flechas rojas), trayecto interesfinteriano en herradura bilateral (flechas azules) y doble trayecto transesfinteriano descendente, por ambos lados (flechas verdes).

Fig. 42: Enfermedad fistulosa compleja. En el estudio transversal FSE T2 se aprecia un trayecto interesfinteriano anterior (flechas rojas) y otro extraesfinteriano también anterior (flechas azules), que puede considerarse un absceso, siendo difícil comprender la relación entre ambas lesiones.

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Fig. 43: En el mismo paciente que en la figura anterior es la imagen en plano sagital la que define visualmente la afectación. A veces una imagen vista conjuntamente por los ojos del radiólogo y el cirujano vale más que mil palabras del primero al segundo.

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En la medida de lo posible debe definirse la situación más probable del orificio fistuloso interno, y el grado de certidumbre de su localización. Cuando haya dudas puede acudirse a la ecografía endoanal.

La descripción debe incluir, cuando el trayecto atraviese el esfínter externo, el punto en que lo hace, el grado de oblicuidad y la amplitud de la afectación del esfínter, pues su transgresión quirúrgica es la causa principal de incontinencia como secuela.

Pese a que se recomienda con frecuencia el uso de la analogía con las horas del reloj para describir el origen y el trayecto de la fístula, la mayor parte de los cirujanos prefieren el empleo de una terminología topográfica independiente de la posición del paciente (anterior, anterolateral izquierda, posterior…), puesto que la de la cirugía no es siempre la misma.

La enfermedad fistulosa perianal tiene una prevalencia mucho mayor en enfermedad de Crohn, con casos además en general más complejos. Las consecuencias de una enfermedad compleja o de su tratamiento quirúrgico inadecuado son la recidiva y la incontinencia.

La RM es la técnica diagnóstica más precisa y su uso reduce la tasa de recidivas. Ha de realizarse en casos complejos, con recidivas previas, especialmente en ciertas situaciones en enfermedad de Crohn. La ecografía endoanal puede ser útil para resolver alguna duda concreta de la RM, especialmente en la localización del orificio fistuloso interno.

Pueden obtenerse sin preparación previa del paciente y con escasos requisitos técnicos imágenes que definan suficientemente las características de la afectación. El informe debe ser descriptivo. En casos complejos merece la pena una revisión conjunta de las imágenes con el cirujano.

9. BIBLIOGRAFÍA

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Fig. 1: Portada

Fig. 2: Esquema anatómico del canal anal en plano coronal. © Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 3: Imagen FSE T2 en plano coronal del canal anal en un varón con carcinoma de recto inferior. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.

Fig. 4: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en un varón a la altura del músculo puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.

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Fig. 5: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en una mujer a la altura del músculo puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.

Fig. 6: Imagen FSE T2 en plano transversal del canal anal en un varón en un plano inferior al del puborrectal. Al lado, esquema anatómico sobre la imagen.

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Fig. 7: En la fistulografía (arriba a la derecha) se rellena desde el orificio externo en el escroto un trayecto fistuloso (flechas), cuya comunicación con la región perianal no llega a demostrarse. En la RM se delimita todo el trayecto de la fístula interesfinteriana (flechas huecas) cuya extensión anterior alcanza el orificio externo en el escroto.

Fig. 8: Tanto la ecografía como la TC con contraste demuestran la existencia de un trayecto fistuloso (flechas huecas) entre el recto superior (RS) y la vejiga (V), en un paciente con enfermedad de Crohn.

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Fig. 9: En la ecografía endoanal se ve un trayecto fistuloso transesfinteriano (flechas), al que no accedía el agua oxigenada instilada por el orificio externo. La RM delimita todo el trayecto y, en este caso, con mayor exactitud el orificio interno en la línea media posterior. © Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 10: Esquema simplficado del protocolo técnico de nuestro centro para el estudio de la enfermedad perianal, en un caso de fístula transesfinteriana posterior. Sobre la imagen centrosagital obtenida a partir de los localizadores (arriba a la izquierda) se planifican los cortes coronales(columna central) y los transversales(columna derecha) con respecto al canal anal. Obtenemos secuencias FSE T2 sin (fila superior) y con supresión grasa (fila central) y FSE T1 tras Gadolinio (fila inferior). En casos seleccionados o en sustitución del contraste, adquirimos una secuencia potenciada en difusión del agua con valores de B de 100, 400 y 1000.

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Fig. 11: Fístula transesfinteriana con una extensión inferior horizontal que alcanza el escroto (flechas). En la secuencia FSE T2 las paredes del trayecto fistuloso aparecen hipointensas y el contenido hiperintenso. Se rodea de cambios inflamatorios, que son relativamente hiperintensos frente a la grasa saturada e hipointensos (aunque menos que la pared) cuando no hay supresión grasa. En la secuencia potenciada en T1 tras la administración de contraste hay realce más intenso de las paredes de la fístula y menos de los cambios inflamatorios periféricos. El contenido es hipointenso, aunque en

Fig. 12: Esquema en plano coronal de una fístula interesfinteriana. © Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 13: Fístula interesfinteriana simple izquierda (flechas huecas), sin transgredir en ningún punto el esfínter externo (*). Plano coronal.

Fig. 14: El mismo paciente en el plano axial. Fístula interesfinteriana simple izquierda. Se ve el trayecto cortado transversalmente en la superficie externa del esfínter interno. © Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 15: Fístula interesfinteriana simple izquierda en otro caso. En la imagen a la izquierda se ve el tramo distal del trayecto fistuloso (flecha huecas) en plano coronal, entre el esfínter interno (+) y el externo (*). En la columna central se ve en plano transversal el punto del orifico interno, en el espesor submucoso del esfínter interno, en situación posterior izquierda ("a las 4 horarias"). En la columna de la derecha las flechas señalan al trayecto descendiendo por el espacio interesfinteriano.

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Fig. 16: Fístula interesfinteriana simple derecha en otro caso. El trayecto (flechas huecas) se delimita descendiendo entre el esfínter interno (+) y el externo (*). En su extremo superior no se llega a demostrar el orificio interno en situación submucosa, deduciéndose en casos así su ubicación por la posición de los cambios inflamatorios más intensos y craneales, en este caso posterior derecha ("a las 8 horarias" en supino).

Fig. 17: Esquema en plano coronal de una fístula transesfinteriana. © Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 18: Fístula transesfinteriana simple izquierda. Plano coronal. El trayecto (flechas huecas) atraviesa el esfínter interno (+) y el externo (*), alcanzando la fosa isquioanal, donde se rodea de cambios inflamatorios.

Fig. 19: El mismo paciente que en la figura anterior, en plano transversal. En la columna izquierda se ve el tramo interesfinteriano que marca la posición más probable del orificio fistuloso interno. En la columna central se ve el punto en que la fístula atraviesa el esfínter externo. En la columna derecha las flechas indican al trayecto descendiendo por la fosa isquioanal.

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Fig. 20: Esquema en plano coronal de una fístula supraesfinteriana. © Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 21: Fístula supraesfinteriana. Imágenes parasagitales que muestran en dos planos distintos el orificio interno (flecha roja), el trayecto ascendente interesfinteriano (flecha amarilla), el trayecto horizontal (flecha azul) por encima del músculo puborrectal (P), un pequeño absceso adyacente (cabeza de flecha) y el trayecto descendente por la fosa isquioanal (flechas verdes).

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Fig. 22: El mismo paciente en plano coronal. Fístula supraesfinteriana. Orificio interno (flecha roja), trayecto ascendente interesfinteriano (flechas amarillas), trayecto horizontal (flechas azules) sobre puborrectal (P) y trayecto descendente por fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno. *: esfínter externo.

Fig. 23: El mismo paciente en plano transversal, más craneal en la fila inferior. Fístula supraesfinteriana. Orificio interno anterior izquierdo (flechas rojas), trayecto horizontal (flechas azules) sobre puborrectal (P), pequeño absceso a la altura del puborrectal (cabezas de flecha) y trayecto descendente por fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno. *: esfínter externo.

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Fig. 24: Esquema en plano coronal de una fístula extraesfinteriana. © Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 25: Fístula extraesfinteriana en paciente con enfermedad de Crohn. Planos transversales. Origen del trayecto fistuloso en recto inferior (columna izquierda), trayecto posterior (columna central) y absceso inferior, con una pequeña cantidad de gas, junto a orificio externo (columna derecha). En ningún momento hay afectación interesfinteriana ni anal propiamente dicha.

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Fig. 26: El mismo paciente que en la figura anterior. Fístula extraesfinteriana en enfermedad de Crohn. Plano coronal. Se ve el plano inferior del trayecto fistuloso, con un pequeño absceso (flechas huecas) y cambios inflamatorios en asas pélvicas de intestino delgado y en su meso acompañante (m), con ingurgitación vascular, en relación con afectación por la enfermedad de Crohn.

Fig. 27: Esquema en plano coronal de una extensión en herradura interesfinteriana antes de una fístula transesfinteriana, que a su vez presenta una extensión craneal por la fosa isquioanal que culmina en un pequeño absceso.

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Fig. 28: RM en planos transversales progresivamente inferiores. Trayecto en herradura interesfinteriano superior de izquierda a derecha (flechas azules), que se continúa con un trayecto interesfinteriano descedente derecho (flechas verdes), con una extensión anterior en el plano inferior (flecha amarilla). +: esfínter interno. *: esfínter externo. © Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 29: El mismo paciente que en el estudio previo. Imágenes en planos coronales del trayecto descedente interesfinteriano derecho (flechas verdes) y su extensión horizontal anterior en la fosa isquioanal en el plano inferior (flecha amarilla).

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Fig. 30: RM en planos transversales (en la fila superior en el mismo nivel más craneal con diferentes secuencias y en la fila inferior en un nivel más caudal con las mismas secuencias). Trayecto en herradura superior transesfinteriano (flechas azules) de derecha a izquierda, desde un orificio interno en la línea media posterior (flechas rojas). Una vez atravesado el esfínter externo (*) desciende un trayecto vertical por la fosa isquioanal izquierda (flechas verdes). +: esfínter interno.

Fig. 31: El mismo paciente que en la figura previa, en plano coronal en secuencia potenciada en T1 tras gadolinio. Las flechas verdes señalan al trayecto vertical descediendo por la fosa isquioanal izquierda por fuera del esfínter externo (*). La punta de flecha señala a un pequeño absceso con focos de gas en una extensión superior en la fosa isquioanal, por debajo del plano de los elevadores del ano. +: esfínter interno. © Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 32: Fístula supraesfinteriana. Orificio interno (flechas rojas) en la línea media posterior. Trayecto ascendente (flecha amarilla), trayecto horizontal en el plano superior del puborrectal (flecha azules) y trayecto descendente por la fosa isquioanal izquierda (felchas verdes). Presenta una extensión superior y anterior que culmina en un absceso (punta de flecha) con gas, inmediatamente por debajo de los elevadores derechos del ano.

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Fig. 33: Esquema en plano coronal de: - en el lado izquierdo una fístula interesfinteriana que presenta una extensión craneal supraelevadora, siempre interesfinteriana, que culmina en un pequeño absceso. - en el lado derecho una fístula transesfinteriana que presenta una extensión transelevadora, que también culmina en un pequeño absceso. © Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 34: Fístula transesfinteriana derecha. La flecha amarilla señala el punto en que la fístula atraviesa el esfínter externo con un trayecto vertical, siguiéndose caudalmente por un trayecto en la fosa isquioanal derecha (flechas azules). Antes de atravesar el esfínter externo emite una extensión interesfinteriana supraelevadora (flechas verdes), que culmina por encima del plano de los elevadores del ano.

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Fig. 35: El mismo paciente que en la figura anterior, en secuencias FSE T2 en planos transversales progresivamente más caudales. Flecha roja: orificio interno anterior derecho. Flecha amarilla: punto en que el trayecto atraviesa el esfínter externo. Flecha azul: trayecto descendente en fosa isquioanal derecha. Flecha verde: extensión interesfinteriana supraelevadora.

Fig. 36: Extensión transelevadora (flechas verdes) de fístula transesfinteriana por fosa isquioanal derecha (flechas azules). La extensión transelevadora culmina en un pequeño absceso pararrectal inferior, con una pequeña cantidad de gas.

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Fig. 37: El mismo paciente que en la figura previa en planos transversales progresivamente inferiores. Flecha roja: orificio interno en línea media posterior. Flecha amarilla: punto donde la fístula atraviesa el esfínter externo, a la misma altura de la línea dentada. Flecha azul: trayecto descedente por fosa isquioanal derecha. Flechas verdes: extensión craneal transelevadora. En la imagen de la izquierda se ve el pequeño absceso pararrectal con gas donde culmina, y en la imagen de la derecha el punto donde atraviesa el elevador del ano.

Fig. 38: Enfermedad de Crohn. Abscesos perianales interesfinterianos (*). Contraindicación de anti-TNF.

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Fig. 39: Fístula compleja. Dos orificios internos laterales izquierdos (flechas rojas), con trayectos que se juntan en una afectación en herradura, siguiéndose de un trayecto transesfinteriano izquierdo con extensión transelevadora que culmina en un absceso retropúbico y en la parte posterior del recto anterior izquierdo del abdomen (flechas verdes).

Fig. 40: Enfermedad fistulosa compleja. Doble extensión a distancia, horizontal por la fosa isquioanal hasta la piel de la región glútea (flechas azules) y transelevadora ascendente (flecha verde) culminando en un pequeño absceso pararrectal.

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Fig. 41: Enfermedad fistulosa compleja. Orificio interno en línea media posterior (flechas rojas), trayecto interesfinteriano en herradura bilateral (flechas azules) y doble trayecto transesfinteriano descendente, por ambos lados (flechas verdes).

Fig. 42: Enfermedad fistulosa compleja. En el estudio transversal FSE T2 se aprecia un trayecto interesfinteriano anterior (flechas rojas) y otro extraesfinteriano también anterior (flechas azules), que puede considerarse un absceso, siendo difícil comprender la relación entre ambas lesiones.

© Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Fig. 43: En el mismo paciente que en la figura anterior es la imagen en plano sagital la que define visualmente la afectación. A veces una imagen vista conjuntamente por los ojos del radiólogo y el cirujano vale más que mil palabras del primero al segundo. © Complejo Hospitalario de Ávila - Ávila/ES

Conclusiones

La enfermedad fistulosa perianal tiene una prevalencia mucho mayor en enfermedad de Crohn, con casos además en general más complejos. Las consecuencias de una enfermedad compleja o de su tratamiento quirúrgico inadecuado son la recidiva y la incontinencia.

La RM es la técnica diagnóstica más precisa y su uso reduce la tasa de recidivas. Ha de realizarse en casos complejos, con recidivas previas, especialmente en ciertas situaciones en enfermedad de Crohn. La ecografía endoanal puede ser útil para resolver alguna duda concreta de la RM, especialmente en la localización del orificio fistuloso interno.

Pueden obtenerse sin preparación previa del paciente y con escasos requisitos técnicos imágenes que definan suficientemente las características de la afectación. El informe debe ser descriptivo. En casos complejos merece la pena una revisión conjunta de las imágenes con el cirujano.