I. INTRODUCCIÓN
I.3. El riesgo residual de transmisión del VHC por hemoderivados
I.3.1. Definición del riesgo residual.
El riesgo residual es el riesgo de transmisión de infecciones por transfusión de hemoderivados que han sido sometidos a pruebas de cribado en un momento dado3, 4.
I.3.2. Causas del riesgo residual.
Hay al menos cuatro causas que explican el riesgo residual4, 40:
1. Que el donante se encuentre en una fase inicial de infección, durante el
denominado periodo ventana serológica, en el que su sangre puede transmitir una infección pero los resultados de las pruebas serológicas de cribado son negativas.
2. La existencia de portadores crónicos, en que un donante infectado pero
clínicamente asintomático tiene resultados constantemente negativos en las pruebas serológicas de cribado.
un grado suficiente para hacer que sean indetectables por las pruebas de cribado diseñadas para el agente prototipo.
4. Probabilidad de error de laboratorio en la realización de las pruebas de
cribado, si bien en la actualidad este tipo de error ocurre muy raramente y puede oscilar alrededor de un 0.5 %129.
Hay otras variables que deben ser tenidas en cuenta en la estimación del riesgo residual:
1. La cantidad media de hemoderivados obtenidos de cada unidad de
sangre129.
2. El número de donantes diferentes de los que se transfunde sangre a
cada receptor o cuántos donantes intervienen en la fabricación de un componente sanguíneo (hasta 5 donantes en un concentrado de plaquetas y hasta 10000 donantes en un crioprecipitado de factor VIII) 129.
3. Entre el 25 % y el 50 % de los receptores de hemoderivados fallecen a
lo largo del primer año después de la transfusión por causas ajenas a ésta, antes de que pueda diagnosticarse una infección transmitida por la sangre129.
4. Al estimar el riesgo a partir de un gran número de donantes procedentes
de regiones geográficas diferentes, por una parte los datos son más fiables, pero por otra, se está obteniendo un promedio entre zonas en las que el riesgo puede ser prácticamente nulo y otras en las que puede ser muy superior a la media obtenida129.
I.3.3. Cálculo del riesgo residual.
En un principio los riesgos de infección por transfusión podían medirse por el porcentaje de receptores infectados. El descenso del riesgo de infección asociada a transfusión con la introducción de pruebas de cribado más específicas y sensibles ha dado lugar a un aumento considerable en la complejidad de los cálculos necesarios para estimar dicho riesgo, obligando a desarrollar distintos modelos estadísticos basados en la incidencia y el periodo ventana de cada infección2, 3, 4, 9, 130, 131.
Para la aplicación de los diferentes modelos estadísticos para el cálculo del riesgo residual de una infección es necesario el análisis de distintos
parámetros:
1. Tasa de incidencia de infección.
La incidencia es el número de casos nuevos que surgen en una población en un momento determinado. Los casos que aparecen o se diagnostican a lo largo de un estudio en personas que al comienzo del estudio estaban sanas son casos incidentes.
La magnitud que expresa la incidencia es la tasa de incidencia o densidad de incidencia, que es el número de casos nuevos que ocurren por unidad de población-tiempo.
Las tasas de incidencia son medidas que expresan el cambio de una magnitud por unidad de cambio de otra magnitud y siempre tienen una dimensión temporal. Por tanto, la tasa de incidencia no significa número de casos nuevos ocurridos en el año, sino que expresa la velocidad con que se produce la enfermedad en una población.
La unidad de población-tiempo o personas-tiempo es una medida de la población que está en riesgo y se obtiene sumando el tiempo que cada individuo ha estado expuesto al factor objeto de estudio o multiplicando el número de individuos incluidos en el estudio por la media del tiempo de observación128.
La tasa de incidencia (I), que es la medida fundamental de frecuencia de la enfermedad, se define como:
I = C /T; donde
C: número de casos de factor objeto de estudio (enfermedad) que aparecen en una población durante un periodo de tiempo determinado.
T: tiempo en riesgo, que es la suma de los periodos de tiempo correspondientes a cada individuo de la población en riesgo de presentar la enfermedad o factor de estudio.
El tiempo en riesgo para cada individuo es el tiempo durante el cual permanece en el grupo de estudio y se encuentra libre de la enfermedad, con lo que presenta el riesgo de contraerla. El valor total del tiempo en riesgo se puede calcular de forma aproximada multiplicando el tamaño medio de la población por la duración del periodo de observación. La dimensión de la tasa de incidencia es la inversa de la unidad de tiempo (1 / T). El intervalo válido de la tasa de incidencia no puede ser inferior a cero y teóricamente no tiene límite superior129.
La prevalencia es la proporción de casos existentes en una población en un momento determinado, entendiendo como proporción una razón o cociente en el que el numerador se encuentra incluido en el denominador. Por tanto, se consideran casos prevalentes los casos ya existentes o que ya tenían la enfermedad o factor al comienzo del estudio132.
La prevalencia (P) se define como:
P = CA/PA; siendo
CA: nº de individuos que presentan la enfermedad (VHC) o factor objeto de estudio en un momento dado.
PA: nº de individuos de la población en ese momento.
La prevalencia (P) depende de la incidencia (I) y de la duración de la enfermedad (D). En una situación estable, esta asociación puede expresarse como:
P / (1-P) = I x D
Para enfermedades o rasgos raros, es decir de baja prevalencia, puede utilizarse la aproximación:
P = I x D; ya que el denominador de la parte izquierda de la ecuación anterior, que refleja la parte de la población que está libre de la enfermedad o factor, tiene un valor muy próximo a 1, por ser el valor P muy pequeño133.
En estos casos la prevalencia y la incidencia son directamente proporcionales y se puede asumir que si en una población concreta (por ejemplo donantes nuevos) la prevalencia de marcadores de enfermedades infecciosas es mayor que en otra población (por ejemplo donantes repetidores), la incidencia también será mayor40.
La prevalencia informa sobre la proporción de personas que tienen una determinada característica (por ejemplo presencia de anticuerpos frente al VHC) en un momento dado, pero no proporciona información alguna sobre cuándo se ha producido la adquisición de esa característica40.
Los donantes de sangre que representan casos prevalentes de las principales enfermedades asociadas a transfusión, no constituyen una fuente apreciable de riesgo, ya que su condición es detectada en la inmensa mayoría por las pruebas de cribado y sus donaciones son desechadas.
donaciones efectuadas en fases iniciales de la infección, durante el periodo de ventana serológica, es decir, el riesgo residual se debe a los donantes que representan casos incidentes de infección, por lo que la medida de frecuencia de la enfermedad que debe utilizarse para la estimación del riesgo es la tasa de incidencia de infección40, 70, 129.
3. Duración del periodo ventana.
Se utilizan los datos proporcionados por la bibliografía citada70, expresados como fracción de año y que fueron expuestos en el punto I.2.2.3 de la introducción de esta tesis.
4. Riesgo residual de transmisión de una infección.
El cálculo se obtiene multiplicando la tasa de incidencia de la infección por la duración media de su periodo ventana. La tasa de incidencia se refiere a cien mil personas y se expresa como cien mil personas/año. La duración media del periodo ventana se expresa como fracción de año y el riesgo se refiere a un millón de unidades de sangre transfundidas.
Los cálculos del riesgo de infección por transfusión se expresaban como proporción de receptores infectados, haciendo difícil comparar el riesgo de receptores expuestos a diferente número de transfusiones. Los nuevos modelos estadísticos para la obtención del riesgo residual, en los que dicho riesgo se expresa por número de unidades, presentan la ventaja de poder calcular el riesgo total de distintos receptores en función del número de transfusiones recibidas por cada uno. Para ello basta con multiplicar el riesgo por millón de unidades por el número de unidades transfundidas a cada receptor40.
I.3.3.1. Métodos tradicionales para el cálculo del riesgo de
infección.
Podemos diferenciar tres métodos4:
1. Estudios prospectivos de pacientes transfundidos.
a. Seroconversión de receptores. Estos estudios sólo pueden realizarse
cuando el riesgo, el número de receptores y el número de componentes transfundidos son elevados134.
métodos más sensibles a los utilizados previamente130.
2. Investigación retrospectiva o look-back de componentes sanguíneos
procedentes de donantes que han seroconvertido. Uno de los principales inconvenientes de este método es que sólo a una parte de los receptores se les puede realizar las pruebas necesarias para determinar si han sido infectados131, 135.
3. Registro de receptores de hemoderivados afectados de una infección en
bases de datos nacionales136.
I.3.3.2. Métodos basados en modelos epidemiológicos.
Los métodos tradicionales han dado paso a métodos estadísticos de estimación del riesgo, debido a que el riesgo de infección ha disminuido mucho con la introducción de técnicas de cribado más sensibles y específicas.
En estos métodos se pueden diferenciar dos tipos de modelos estadísticos, los que tienen en cuenta el riesgo debido tanto a donantes habituales como a donantes nuevos y los que tienen en cuenta el riesgo que representan sólo los donantes habituales. Los datos obtenidos del riesgo de transmisión de una determinada enfermedad infecciosa por transfusión con los diferentes métodos, se pueden comparar teniendo en cuenta el momento en que se realizaron los estudios, en función del cual varían las pruebas de cribado utilizadas y también la incidencia y prevalencia de la enfermedad infecciosa estudiada en la población de donantes2.