2. Marco Teórico
7.1 Elaboración de las recomendaciones
La revisión sistemática, la síntesis de resultados y la calificación de la calidad de la evidencia usando la metodología GRADE sirvieron de sustrato para una reunión de psiquiatras expertos metodológicos y clínicos donde se discutió los hallazgos presentados.
Se realizó una convocatoria a todo el grupo terapéutico de la Clínica La Inmaculada para participar de la generación de recomendaciones. A quienes aceptaron participar se les solicitó el diligenciamiento del formato de conflicto de interés donde a cada uno de los participantes se les interrogó la presencia de intereses económicos tanto personales como familiares así como intereses no económicos personales que por su vinculación con la industria de la salud podrían influir en sus opiniones con respecto al tema de estudio. Ninguno de los participantes manifestó la presencia de conflicto de interés.
Se realizó una reunión en la que se realizó un resumen de la revisión sistemática y la calificación de la evidencia donde se realizaron las recomendaciones mediante consenso informal.
El grupo de generación de recomendaciones estuvo conformado por la doctora Adriana Bohórquez Peñaranda MD MsC, psiquiatra y epidemióloga clínica con experiencia en elaboración de Guías de práctica clínica, los doctores Germán Posada Peláez, Marcela Rodríguez y Nicolás Solano
psiquiatras con amplia experiencia clínica, Natalia Saldarriaga psicóloga clínica, Ana Cristina Cortés trabajadora social, Ivonne Carolina Suárez terapeuta ocupacional, Erika Morales Quintero enfermera y por el autor. Finalmente las recomendaciones redactadas fueron presentadas a un grupo de pacientes de la institución de quienes se recibieron sugerencias.
A continuación se presentan las recomendaciones producto de esta reunión.
Recomendación 1.
Se sugiere que la terapia electroconvulsiva no sea el manejo de primera línea para pacientes con depresión psicótica.
Recomendación débil en contra del uso de TECAR como manejo de primera línea
Recomendación 2
Se sugiere el uso de terapia electroconvulsiva en el manejo de fase aguda de pacientes adultos con depresión psicótica que no hubieran respondido o tuvieran contraindicación para el manejo farmacológico.
Recomendación débil a favor de la intervención
Recomendación 3.
Se sugiere la adición de antidepresivos durante el tratamiento con TECAR en pacientes adultos mayores con depresión psicótica para prevención de recaídas.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Recomendación 4.
Se sugiere que en adultos mayores con depresión psicótica que hayan recibido TECAR no se use de rutina antipsicóticos típicos en la fase de mantenimiento por el incremento en los efectos secundarios extrapiramidales.
Recomendación débil en contra del uso rutinario de antipsicóticos típicos.
El médico tratante debe explicar el procedimiento y explorar creencias del paciente y su familia con respecto a la terapia electroconvulsiva antes de su realización
Punto de buena práctica clínica
La terapia electroconvulsiva debe realizarse con anestesia y relajación por profesional entrenado.
8. Conclusiones
La mayoría de los estudios existentes están basados en población con depresión en general y no presentan resultados estratificados según la presencia de psicosis. Se encontró escasa literatura específicamente en esta población. Los resultados en ancianos indican la superioridad del manejo con combinación de TEC y antidepresivo comparado con la monoterapia con antidepresivo. No se encontró en la literatura estudios que compararan directamente la efectividad de la TEC con
respecto a la combinación de antidepresivo y antipsicótico que es el estándar de tratamiento actual para este trastorno. Tal y como se recomendó en la Guía de Atención Integral para el manejo de adultos con episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente.
La investigación hacia el futuro debe dirigirse entonces a estudios específicos en depresión psicótica con seguimientos más allá de la fase aguda de tratamiento y estudios en los que se compare la terapia electroconvulsiva con el estándar de tratamiento farmacológico actual. Incluyendo antipsicóticos y antidepresivos de segunda generación.
Los meta-análisis previos sobre el tema (26, 27) partieron de población heterogénea con distintos tipos de depresión y con escasa mención de los efectos adversos. Hacerlo con la población específica que nos interesa ha demostrado ser difícil por la escasa literatura disponible.
La literatura encontrada no profundiza en los eventos secundarios derivados del tratamiento, los estudios de TEC en depresión soportan que se trata de una terapia segura que ha encontrado dentro
tratamiento. Incluso en personas con educación y acceso a la información la imagen distorsionada de esta terapia, en parte alimentada por el cine, hacen que rechacen este tipo de tratamiento.
Como líneas de investigación se propone la comparación directa de la terapia electroconvulsiva de mantenimiento con la combinación de manejo antidepresivo y antipsicótico atípico con seguimientos prolongados para identificar recaídas y recurrencia con una descripción detallada de efectos secundarios. Se propone también la realización de investigación cualitativa encaminada a
la evaluación de la percepción, las barreras y mitos que rodean a la TEC para diseñar estrategias que permitan vencerlas. Por último otra línea de investigación podría estar relacionada con estudios económicos de costo efectividad de la TECAR en nuestro contexto.
8.1 Limitaciones
Las conclusiones de este estudio están limitadas por la escasa cantidad y calidad moderada de los estudios primarios, su escaso tamaño de muestra y poder para encontrar diferencias.
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