– Concretar, en función del estadio evolutivo y de la patolo- gía específica de que se trate y para las distintas áreas anteriores que lo precisen, un inventario correlacionado, con prioridades a corto, medio y largo plazo, de: - Problemas detectados
- Objetivos a conseguir - Intervenciones necesarias
- Dispositivos donde realizar las intervenciones y su res- ponsable
- Seguimiento y revisión periódica (Monitorización) – Con carácter general todo PIT deberá incluir:
- Intervenciones biológicas y psicoterapéuticas - Plan de cuidados enfermeros
- Rehabilitación psicosocial
- Intervenciones de apoyo a la familia - Intervenciones de apoyo social
– El PIT puede tener distintas intervenciones-tipo atendien- do a la situación clínica y de evolución de los pacientes, que se desarrollan en el Anexo 9:
- Atención en situaciones de crisis - Atención en período de estado - Atención a situaciones especiales:
· Período pre-psicótico
· Pacientes con alto riesgo de suicidio
· Pacientes con conductas disruptivas, situaciones de aislamiento social/abandono/baja adherencia · Pacientes con consumo importante de substancias
generadoras de dependencia
• El conjunto de las intervenciones que contempla el PIT podrá ser realizado en todos los sectores y dispositivos implicados en el abordaje integral del paciente (AP; Salud Mental; FAI- SEM; Servicios Sociales, etc.), con recursos específicos para la intervención y debidamente coordinados.(Anexo 10)
• Debe ser elaborado en un tiempo máximo de 2 meses tras la realización de la Evaluación.
• Para su desarrollo debe tener un Facultativo responsable
(Psiquiatra o Psicólogo Clínico del ESMD), que tiene como funciones:
– Coordinar la elaboración del PIT.
– Actuar de interlocutor con los distintos dispositivos y/o profesionales.
– Supervisar que las intervenciones programadas se reali- zan conforme a lo previsto.
– Evaluar periódicamente y en su caso reestructurar el PIT. – Seleccionar y consensuar al referente personal.
• Debe recoger también un referente personal, designado de acuerdo a su disponibilidad y cercanía al paciente, y que tiene como funciones:
– Actuar como "cara visible" de la Red para el paciente y sus cuidadores.
– Ayudar al paciente y a sus cuidadores para una correcta utilización de la red de servicios.
– Alertar a la red sobre problemas por situaciones nuevas o dificultades de uso.
• En los casos en que sea necesaria la intervención de otros dispositivos sanitarios el paciente tendrá un Psiquiatra/ Psicólogo Clínico de referencia en cada uno de ellos, siendo sus funciones:
– Ser responsable del cumplimiento del PIT durante el paso del paciente por el dispositivo correspondiente.
– Coordinarse con el responsable del PIT, y el gestor del caso para el seguimiento y la evaluación continua del PIT. • El PIT debe ser acordado, consensuado o negociado con el paciente y, en su caso, con los cuidadores y/o los respon- sables legales ateniéndose, siempre, a lo establecido en la ley de Autonomía del paciente.
Profesionales de la USMHG
Actividades Características de calidad
Aportación de información
• Cuando el primer contacto con el Servicio de Salud Mental tenga lugar durante un episodio de hospitalización, los pro- fesionales de este dispositivo realizarán las actividades para la Identificación y la Evaluación, tendentes a la elaboración del PIT, y aquellas intervenciones ya definidas, mientras dure la hospitalización, siempre en coordinación con el ESMD al que transferirá la información pertinente, antes del alta de hospitalización.
COMISIÓN DE TMG
Actividades Características de calidad
Ratificación del PIT • La ratificación del PIT debe ser realizada por la Comisión de TMG, que es el espacio de coordinación de los dispositivos del Área presidida por el Coordinador del Área y en la que participan representantes de los distintos dispositivos de Salud Mental, de Atención Primaria y FAISEM.
• Su composición concreta (con miembros fijos y variables en función de los casos que vayan a abordarse) se fijará en cada Área de Salud mental, así como su periodicidad y mecanis- mos de funcionamiento.
• La Comisión tiene como funciones generales:
– Conocer y ratificar el PIT inicial de los pacientes del Área. – Contribuir a establecer en el Área criterios generales de funcionamiento interno y coordinación externa para la atención a personas con TMG.
– Establecer criterios concretos de coordinación en aque- llos planes de especial complejidad.
• La ratificación del PIT debe asegurar que se ha tenido en cuenta toda la información relevante, se han establecido las intervenciones pertinentes con criterios comunes para toda el área y se han determinado los responsables.
• La ratificación del PIT se debe realizar en un periodo máximo de dos meses.
• La Comisión, con la periodicidad que se decida, reevaluará el PIT de los pacientes que requieran las intervenciones más complejas, según los criterios elaborados por ella misma.
Profesionales del ESMD
Actividades Características de calidad
Evaluación y revisión del PIT
• El Plan incluye un periodo de revisión para cada uno de sus objetivos y deberá revisarse globalmente al menos anual- mente, así como cuando se produzcan variaciones significa- tivas en la situación que, a juicio del Psiquiatra/Psicólogo Clínico responsable así lo aconsejen.
• La revisión incluirá la valoración del grado de consecución de cada uno de los objetivos propuestos, estableciendo en su caso correcciones y/o nuevas estrategias teniendo en cuen-
ta logros, fracasos, dificultades y modificaciones en factores de riesgo y protección.
• Una vez revisado el PIT, solo en el caso en que la consecu- ción de objetivos, a pesar de las intervenciones, no se con- sigan en el plazo establecido, el nuevo PIT que se plantee debe ser ratificado, de nuevo por la Comisión.
• Organización de este componente:
Está integrado por la descripción de las diferentes intervenciones recomendadas, con sus caracte- rísticas de calidad correspondientes.
– Al inicio del inventario de intervenciones se describen una característica de calidad y tres activi- dades de carácter general que deben poseer todas y cada una de las mismas.
– El inventario de intervenciones está estructurado de la manera siguiente: 4.1 Intervenciones generales 4.1.1. Atención urgente 4.1.2. Seguimiento 4.1.3. Interconsulta 4.2 Intervenciones biológicas 4.2.1. Tratamiento farmacológico 4.2.2. Terapia Electro-Convulsiva 4.3 Intervenciones psicológicas 4.3.1. Psicoterapias
4.3.2. Entrenamiento en habilidades sociales 4.3.3. Rehabilitación cognitiva
4.3.4. Psicoeducación a pacientes 4.3.5. Psicoeducación familiar 4.3.6. Técnicas integradas 4.4 Intervenciones de apoyo social
4.4.1. Ingresos económicos 4.4.2. Programa residencial 4.4.3. Programa ocupacional
4.4.4. Servicio de orientación y apoyo al empleo
4.4.5. Programas de relaciones sociales y empleo del tiempo libre 4.4.6. Programa de provisión de tutela
Todas las intervenciones deberán tener como característica común de calidad: Actitud empática y de apoyoy de apoyo
• Es una característica de calidad incluida en todas las intervenciones que llevan a cabo todos los profesionales y a lo largo de todo el proceso.
• Con el paciente y su familia o cuidadores debe mantenerse una relación psicoterapéutica básica (empatía, serenidad, interés por lo que les ocurre y receptividad ante la expresión de sentimientos y temores), que al mismo tiempo que favorece una evolución del proceso de atención, sirva para facilitar el establecimiento o man- tenimiento de una alianza terapéutica a largo plazo.
• Debe contribuir a que el paciente y su familia o persona cuidadora puedan examinar con cierta objetividad las dimensiones de su situación presente y valorar posibles opciones, transmitiendo serenidad, sensación de con- trol de la situación y seguridad.