ENDOTROPÍA Y MIOPÍA

La miopía asociada a estrabismo convergente en menores de dos años y medio es un cuadro raro, aunque no excepcional, de encontrar en clínica. Frank Duncan Costenbader da la cifra de 5,5% de las

endotropías congénitas.

La desviación, con frecuencia, es alternante sin ambliopía salvo cuando hay anisometropía.

Francis Bernard Chavasse (1939) cree

que es debido a la activación de la convergencia, puesto que la visión próxima es la más utilizada en razón de la mala agudeza visual lejana.

Henri Parinaud (1899) se había

adelantado cuarenta años al oftalmólogo inglés cuando dijo: “... lo que caracteriza a la

miopía es la aproximación progresiva del “remoto” de acomodación, y es la posición de este “remoto” lo que fija el grado de miopía. Si

las relaciones entre convergencia y acomodación eran tan fijas como supone Donders, el campo de convergencia debería desplazarse al mismo tiempo y en el mismo sentido que el de acomodación, es decir, que el “remoto” de convergencia aproximándose al sujeto, como el de acomodación, todos los miopes de un cierto grado deberían estar afectos de estrabismo convergente. Habitualmente se produce lo contrario, pero sí hacerlo de modo excepcional, sobre todo en las condiciones creadas por la miopía congénita y se ve que el estrabismo convergente miópico puede explicarse, al igual que el hipermetrópico, por la relación de la convergencia y la acomodación”. (Le strabisme” pág.47).

En miopías pequeñas y moderadas, el comportamiento evolutivo del estrabismo y sus secuelas sensoriales no difieren en modo ostensible de la endotropía concomitante esencial. La forma de actuar del oftalmólogo debe ser similar. Se prescribirá siempre la miopía total que haya, haciendo el estudio refractivo previa instilación de atropina durante siete días, sin escatimar su repetición pensando siempre en la posible existencia de espasmo acomodativo, que hubiera que vencer con la cicloplejia prolongada y repetida.

Endotropía de la miopía magna. (Figura 13-a,b)

Cuando la miopía es de grado elevado (miopía magna de 15 a 20 dioptrías con un eje anteroposterior >25 mm), asociada a ectasia del polo posterior del globo, es posible detectar desviaciones angulares con limitación de los movimientos de abducción y, con menor frecuencia, de elevación asemejando cuadros paralíticos o fibróticos que pueden aparentar estrabismos fijos asimétricos. Es frecuente la diplopía y la asociación con tortícolis. Así mismo, la RNM permite comprobar alteración del trayecto de la musculatura extraocular. Suele haber recidiva del cuadro tras cirugía. La clínica suele agravarse con el tiempo, con luxación del

globo ocular entre el recto superior y el recto lateral, llegando a veces a grados de estrabismo muy importantes conforme aumenta la miopía.

Esta entidad, más frecuente en sexo femenino, fue denominada por los clásicos

“síndrome nervioso de la miopía fuerte”. Hoy

se conoce como síndrome de esotropía

miópica adquirida progresiva (M.A.P.E. síndrome). El desarrollo de esta enfermedad

es progresivo y el comienzo se adquiere hacia los 50 años.

René Hugonnier en 1969, en un

trabajo publicado en Anales d´Oculistique (pág. 713), sistematiza los desequilibrios óculo-motores en la miopía fuerte, avanzando la hipótesis de miositis y fibrosis en base a resultados anatomopatológicos. Estudios mediante tomodensitometría revelan la compresión del recto lateral contra la órbita y la contractura del recto medio provocando el

fenómeno brida. Habla el profesor de Lyon

sobre la frecuencia de la hipoforia del ojo más miope (heavy eye).

Durante mucho tiempo se ha discutido sobre la patogenia de estos cuadros pseudofibróticos musculares de algunas miopías magnas, sin haber podido llegar a conclusiones serias. A partir de la aparición de la resonancia magnética, Krzizok, Kaufmann y

Traupe (1997) han podido comprobar que en

gran porcentaje de casos de esta forma clínica se apreciaba desplazamiento medial ostensible de ambos rectos verticales, mayormente el recto superior, acompañado de desplazamiento inferior del cuerpo muscular del recto lateral (Figura 12.a). Los autores explican este hecho como un

comportamiento mecánico en el sentido de

que el agrandamiento y la distensión del globo ocular en el cuadrante témporo-supero- posterior provoca dislocación del globo ocular hacia afuera a este nivel, dando lugar a las anómalas alteraciones anatómicas musculares citadas, que conducen a potenciar la acción aductora de los rectos verticales al cambiar su línea de acción, al tiempo que se debilita la acción abductora del recto lateral al descender este músculo.

Figura 13-a. Miopía magna. Globo ocular agrandado y

distendido en el cuadrante súpero-temporal entre el RS y el RL (indicado por la flecha roja). Puede apreciarse el desplazamiento inferior del RL y el desplazamiento medial de ambos rectos verticales (superior e inferior).

Refiriéndose a la anisomiopía, Ward

(1967) describió una forma como “heavy eye (ojo pesado)”, en la que el ojo más miope se

encuentra desviado hacia abajo (hipotropía), con aumento angular en convergencia. Puede ser mera consecuencia de la acción vertical secundaria al desplazamiento inferior del recto lateral con el cambio secundario de su línea de acción.

Si en la RNM el recto lateral no se encuentra descendido, el tratamiento quirúrgico más lógico en la endotropía asociada a miopía magna es la retroinserción importante del recto medio (10-12 mm), acompañada de resección pequeña del recto lateral, con o sin transposición muscular de los rectos verticales hacia el lugar teórico de inserción escleral del recto lateral.

Si el vientre muscular del recto lateral está descendido puede utilizarse la técnica de

Yocoyama o la de Yamada.

Técnica de Yocoyama. Consiste en

unir los vientres musculares del RL y RS con sutura no reabsorbible 6.0. sin fijación de ésta a la esclera. Se añade la retroinserción generosa del recto medio.

Técnica de Yamada. Resección y hemi-

transposición de recto lateral y del recto superior suturando ambos músculos a esclera a media distancia de sus inserciones primitivas. Se añade la retroinserción del recto medio.