ENTRADA DE AIRE EN EL CIRCUITO Causas:

 Línea venosa (tubuladura o cánula):

o Malposición de la cánula de drenaje venoso (agujeros en la punta y los laterales) o decanulación: la presión negativa ejercida por la bomba aspirará aire al interior del circuito.

o Ruptura de las cánulas / tubuladuras.

o Cavitación: creación de burbujas de gas (se fuerza al oxígeno a salir del estado líquido de la sangre) por presión excesivamente negativa en la línea venosa, cánula y vasos sanguíneos (presión de succión > - 200 mmHg):

 Obstrucción por acodamiento o trombo de la cánula / tubuladura venosa.

 Hipovolemia.

 Membrana oxigenadora / línea arterial (tubuladura o cánula):

o Ruptura de la membrana oxigenadora (por obstrucción por trombo en el compartimento sanguíneo intramembrana o línea arterial, o acodamiento de la línea arterial, con aumento de la presión retrógrada y ruptura de la membrana): la sangre entra en el compartimento de gas y se dirige progresivamente a la salida de gas / CO2 del oxigenador, donde puede salir goteando o acumularse y formar un coágulo. El coágulo puede llegar a obstruir la salida del gas aumentando la presión retrógradamente en dicho compartimento. Cuando la

Tesis Doctoral 162 éste pasará hacia el compartimento sanguíneo y posteriormente saldrá por la línea arterial hacia el paciente.

o Oclusión de la salida de gas / CO2 del oxigenador: aumento de presión retrógradamente, con presión del gas superior a la del flujo de sangre a través de la membrana oxigenadora, pasando aire al compartimento sanguíneo por ruptura de la membrana o por sobresaturación de la sangre con creación de burbujas de gas.

o Sobresaturación o aumento significativo de la pO2 en la sangre (por aumento del flujo/presión del gas por el encima de la presión de la sangre, o si dejamos flujo de gas con la bomba parada): creación de burbujas de gas.

 Otros: entrada de aire en el circuito por perfusiones en el mismo o desajuste de las llaves de tres pasos.

Consecuencias:  Hipoxemia.

 Inestabilidad hemodinámica.  Embolismo aéreo pulmonar.

Actuación:

 Clampar primero la línea arterial (lo más cercano posible al paciente) y parar la bomba (o parar primero la bomba, que solemos tener más a mano, y después clampar la línea arterial).

 Examinar el circuito para detectar el punto de entrada de aire, cerrándolo si es posible, y valorar:

o Cambio de todo el sistema. o Evacuación de aire del circuito.  Cambiar a parámetros ventilatorios de emergencia.  Trendelenburg.

 Iniciar sobrecarga de volumen y valorar soporte vasoactivo.

 Valorar suspender heparina y revertir anticoagulación si riesgo vital y/o transfusión de hematíes u otros hemoderivados.

1) Cambio de todo el sistema:

 Clampar línea arterial, parar la bomba y clampar la línea venosa.  Retirar el circuito.

Tesis Doctoral 163 - Si no se ve aire en la línea arterial post-oxigenador (el aire estará en la línea venosa, bomba u oxigenador):

 Rotar la salida de la bomba a las 12´en punto.

 Asegurarse de que está abierto el puerto de salida de aire del oxigenador (en la esquina superior del lado venoso de la membrana, tapón amarillo).

 Aspirar con una jeringa de 60 ml por dicho puerto la sangre y el aire.

 Iniciar la bomba a flujo lento (usando un clamp parcial para ayudar a controlar el flujo) para permitir que salga el aire por dicho puerto del oxigenador.

 Aspirar con una jeringa de 60 ml por el puerto posterior al oxigenador en la línea arterial.  Recolocar la salida de la bomba a las 6´ en punto.

 Reparar el punto de entrada de aire.  Desclampar y reiniciar la bomba.

- Si se ve aire en la línea arterial post-oxigenador:  Clampar la línea arterial.

 Aspirar con una jeringa de 60 ml por el puerto post-oxigenador mientras se desclampa parcialmente la línea arterial, para permitir que el aire pueda pasar a la jeringa.

 Reparar el punto de entrada de aire.  Desclampar y reiniciar la bomba.

Prevención:

 Comprobar la correcta colocación y fijación de las cánulas.  Comprobar posibles erosiones o cortes en las tubuladuras.

 Comprobar el adecuado purgado de las perfusiones intracircuito y ajuste de las llaves de tres pasos.

 Evitar excesiva oxigenación de la sangre: pO2 post-oxigenador < 600 mmHg.

 Comprobar que por la salida de gas del oxigenador no se detecte sangre (sí pueden verse gotas de vapor de agua).

9.1.4 BOMBA

Disfunción de la bomba Causas:

 Presencia de coágulos.  Bomba mal posicionada.

 Contacto accidental con la bomba.  Incremento de la temperatura del motor.  Disminución de la potencia por desgaste.  Fallo eléctrico del motor o la batería.

Tesis Doctoral 164  Variaciones en el flujo o necesidad de flujos elevados para una correcta asistencia del

paciente, y por lo tanto altas revoluciones de la bomba.

 Cambios en la intensidad o el tono del ruido habitual de la bomba.  Hipoxia / hipercapnia.

 Hemólisis.

Actuación:

 Cambiar a parámetros ventilatorios de emergencia y examinar el circuito.  Descartar siempre un fallo del retorno venoso:

o Hipovolemia: disminuir la rpm y expandir con volumen si las presiones de llenado lo permiten (PVC).

o Acodadura o mala posición de las cánulas / tubuladuras: revisar, valorar RxT y/o ECO.

o Resistencias vasculares sistémicas elevadas: mejorar la sedación y/o disminuir las aminas según objetivos hemodinámicos.

o Problema de tamaño de cánula: cambiar cánula o añadir otro acceso de drenaje para alcanzar el objetivo de flujo extracorpóreo.

 Si coágulos o desgaste: cambiar el sistema.  Si bomba mal posicionada:

o Clampar en cualquier punto del circuito. o Parar la bomba.

o Abrir pestaña de la bomba, re-posicionarla y cerrar la pestaña. o Iniciar bomba a 1500 rpm y desclampar el circuito.

o Aumentar gradualmente las rpm hasta alcanzar el objetivo de flujo.  Si fallo de la batería:

o Conectar la bomba a la corriente eléctrica de la pared.  Si fallo del motor eléctrico:

o Si no se ha parado del todo la bomba:

 Clampar en cualquier punto del circuito.  Parar la bomba.

o Cambiar el cabezal a la bomba/motor manual. o Arrancar la manivela.

o Buscar nueva bomba / motor (si no podemos obtenerla, sacar al paciente de ECMO).

o Recolocar el cabezal en la nueva bomba / motor.

o Iniciar flujo a 1500 rpm y aumentar gradualmente hasta los parámetros previos.

Prevención:

 Colocar la bomba en una posición con riesgo mínimo de contacto con otros dispositivos.  Vigilar aparición de trombos en el circuito.

 Vigilar variaciones en el flujo sin causa aparente.

Tesis Doctoral 165 Si falta pasta conductora aparecerá en la pantalla de la consola (donde se indica el flujo de la bomba) de forma intermitente la palabra “SIGN”.

Hay que levantar con cuidado la pestaña negra del sensor de flujo, aplicar más pasta y cerrar de nuevo la pestaña.

Si no desaparece la alarma, valorar si falta presión en la pestaña (al presionar manualmente desaparecerá la alarma). Si es así, llamar al servicio técnico para su recambio, y mientras se puede realizar una presión mediante la aplicación de esparadrapo sobre el sensor.

9.1.5 OXIGENADOR