Fig.6. Puntaje en la escala de depresion de Yesavage, al igual que en la escala de Calderdn el grupo de ejercicios dism inuyo significativam ente la depresion a partir del segundo mes y hasta el sexto mes de tratam iento, respecto a la m edicion basal B = Medicion basal; ANOVA de una via:*p<0.05 vs basal, post-hoc Holm-Sidak.
CAMBIOS DE NIVELES DE GLUCOSA EN EL GRUPO CONTROL Y EL EXPERIMENTAL
En el analisis de los niveles de glucosa del grupo control y del experim ental, observam os que en los basales no hubo diferencias significativa en los niveles de glucosa y no se observaron cam bios significativos entre la m edicion basal y final del grupo control. Sin em bargo, en el grupo experim ental, se redujo significativam ente los niveles de glucosa respecto al basal (Fig.7).
G L U C O S A 340 n
i 100-
o 0 T B F B F Control Experimental n-15 n -14Fig.7. Niveles de glucosa. Grupo de ejercicio y control y B = M edicion basal; F= M edicion final. No se presentaron diferencias significativas en la inte ractio n tratam iento y co n d itio n [F (1, 57) = 1.81; p<0.18]. ANOVA de dos vias: *p<0.05 F vs B experim ental, post-hoc Holm-Sidak.
Por otro lado, al analizar el efecto de tratam iento y efecto de m edicion, observam os diferencias significativas en el grupo control y en el grupo experim ental; as! mismo, observam os diferencias significativas en la m edicion basal y final de am bos grupos.
Tabla.1.
Control Experim ental V alor p
Efecto de tratam iento 163.5 208.3 [F 1,57=14.435; p<0.001]
+11.8 +11.4
Efecto de medicion Basal Final [F 1,57=14.435; p<0.001]
217.1 154.7
CAMBIOS DE NIVELES DE GLUCOSA EN EL GRUPO DE EJERCICIO
Por otra parte, el analisis particular de los niveles de glucosa del grupo experim ental, observam os una reduccion gradual a partir del segundo mes, encontrando diferencias significativas en el cuarto y sexto mes respecto al basal. No encontram os diferencias entre el cuarto y sexto mes.
A pesar de esta reduccion gradual observada en el grupo experim ental los niveles de glucem ia no llegaron a valores norm ales de glucosa (Fig.8).
GLUCOSA
Fig. 8. E valuation de la glucosa en el tiem po en el grupo de ejercicio, se observo reduccion significativa al final del tratam iento de acuerdo al basal [ F(3.55) = 4.2; p< 0.011] ANOVA de una via: *p<0.05 vs basal, post-hoc Holm -Sidak.
DISCUSION
Este estudio se realizo con la fmalidad de evaluar la eficacia de un programa de ejercicios en pacientes diabeticos deprimidos, de 59 a 79 anos; se obtuvo de manera general, la reduccion de la sintom atologia depresiva a lo largo del estudio, de acuerdo con el puntaje de las escalas de Hamilton, Calderon y Yesavage; asi mismo, dism inuyeron los niveles de glucosa en sangre, aunque no llegaron a valores norma- les.
La relacion entre el ejercicio y la salud mental, se encuentra ampliamente do- cumentada. La actividad fisica reduce la sintom atologia de la depresion y la ansiedad; la cual es determ inada por un mecanismo sistem atico y fisiologico de las endorfinas y monoaminas.45 Las propiedades analgesicas y hedonicas de los opiaceos endoge- nos, han sido discutidas por investigadores durante de cada s46 Grossman y Sulton (1985) en uno de sus estudios inform aron que durante el ejercicio hay un increm ento de endorfinas y encefalinas, las cuales son relacionadas con cam bios psicologicos y fisiologicos en el sujeto: como el estado de animo, ansiedad y la perception del do lor,47 este increm ento en los niveles de plasma despues del ejercicio indica que el sistem a de los opiaceos endogenos, es activado durante este proceso.48 Farrel PA (1985) menciono que la actividad fisica influye en el sistem a central dopam inergico, noradrenergico y serotonergico; los cam bios en las concentraciones de estas sustan- cias en el cerebro, favorecen el m etabolism o y la sintesis de las monoaminas 49 Las endorfinas son sustancias que se producen en el organism o y producen una a ctio n farm acologica sem ejante a la m orfina (analgesia y algunos efectos placenteros), aun que no todos los estudios respaldan las hipotesis de las endorfinas, el peso de la evidencia parece defendible, la production de las endorfinas reduce el dolor y produ ce un estado de euforia.50 Es probable que la mejora en el bienestar que sigue al ejercicio fisico se deba a una com bination del m ecanism o psicologico y fisiologico, de ser el caso esto explicaria la reduccion en el puntaje de depresion observada en el presente estudio.
El valor del ejercicio en todas las edades se ha investigado extensivam ente, encontrandose beneficios adicionales en el anciano.9 Estudios previos demuestran
que el ejercicio mejora el estado de animo y contribuye a controlar enfermedades ta les como la diabetes. Brenda y cols. (2002) mencionaron que la actividad flsica continua reduce el riesgo de seguir la sintom atologla de la depresion; ademas obser- varon en un experim ento que los pacientes deprimidos, som etidos aleatoriamente a una terapia de ejercicio, m anifestaban m ejorla en el estado de animo, en compara- cion con quienes no lo realizaron.51 Por otro lado, Brosse y cols. (2002) refirieron que la depresion se asocia a un incum plim iento terapeutico en pacientes diabeticos, por lo que a su vez existe un control inadecuado de sus niveles de glucosa, razon por la cual se increm enta la m orbilidad y la m ortalidad en este grupo de pacientes. Por otra parte analizaron el beneficio del ejercicio y una condicion de tipo social con un grupo control despues de seis meses; la reduccion, de los slntom as de la depresion fue ver- daderam ente significativa al com parar con el grupo control. Aunque en ambos grupos experim entales la magnitud de cam bio fue comparable, solo el grupo de ejercicio, re- porto dism inucion de los slntom as som aticos de la depresion.7
De manera sim ilar, en los sujetos incluidos en nuestro estudio se evaluo la de presion, as! como los niveles de glucosa en sangre; de acuerdo a los analisis obteni- dos despues de seis meses de tratam iento, hubo reduccion en los puntajes de las es- calas de Hamilton, Calderon y Yesavage, encontram os que en la evaluacion basal, tanto el grupo control como el experim ental tuvieron el mismo grado de sintom atolo gla depresiva, m ientras que en la evaluacion final del grupo experim ental hubo una reduccion en las calificaciones de las escalas de depresion, respecto a su basal y al control; en este ultim o no hubo la reduccion substancial de los slntom as de la depre sion. Por tanto consideram os recomendable un programa de ejercicios como com ponente em ocional de las personas diabeticas deprim idas.
Cuando se observo a lo largo del programa los datos en el grupo experimental, se encontro reduccion gradual de los puntajes de acuerdo a escala de Hamilton des- de la prim era evaluacion (dos meses), en com paracion a su basal, sin llegar a un estado de no depresion de acuerdo a esta prueba diagnostica; sin em bargo, al cuarto y sexto mes los pacientes no se encontrpban deprim idos. As! mismo, al evaluar la
depresion en escalas de Calderon y Yesavage a lo largo del tiem po, los sujetos tuvie- ron una reduccion gradual de la sintom atologla depresiva respecto a escalas de depresion a partir de los dos meses de tratam iento contra su basal. Debbie y Sephen (2001) aportaron en un m eta-analisis la com paracion de la actividad fisica en el grupo experim ental y un tratam iento antidepresivo en el control; los resultados en cuanto a las calificaciones de la escala que utilizaron para m edir la depresion (Ham ilton), no di- firieron significativam ente entre grupos; asi mismo la proportion de pacientes diagnosticados como no deprim idos fue sim ilar en ambos a partir de las ocho sema- nas de seguim iento y hasta al final del estudio (ocho meses). Es posible que los sintom as depresivos puedan dism inuir a corto plazo despues alguna terapia fisica.52 Babyak y Herman (2001) hacen entasis en el interes particular del investigador de la relacion positiva entre el ejercicio continuo y la reduccion de los sintom as depresivos. En un estudio dem ostraron que la prevalencia de la depresion fue mas baja para el grupo que llevo a cabo ejercicio que en aquellos que no lo hicieron y que cada 50 mi- nutos de actividad fisica redujo un 50% de probabilidad a que pueda tener el evento; esta conclusion deberia ser tratada con precau tion53 y Debbie y Stephen (2001) de- ducen que el ejercicio puede ser eficaz en la reduccion de los sintom as de la depresion en un term ino corto; sin em bargo, es necesario que estos estudios se reali- cen por tiem po mas prolongado y en la poblacion en general.52 Por otro lado Brosse y cols. (2002) analizaron en un estudio, tres condiciones de tratam iento: para grupos experim entales, a) terapia de ejercicio, b) contacto social y para el control c) lista de espera; hubo reduccion de los sintom as depresivos en ambos grupos experim entales en com paracion del control; aun cuando en los dos grupos reportaron sim ilar magni- tud en el cambio, solo el grupo de ejercicio se reporto dism inucion en los sintom as som aticos de la depresion7 y W illiam y cols. (2002) investigaron la interaction social de los enferm os con respecto a las enferm edades cronicas, en un analisis de activi dad fisica y depresibn; finalm ente concluyeron que la relacion social constituye una variable de intervention entre la actividad fisica y depresion, la cual podria confundir, por lo que se recomienda no incluirla com o una variable medible dentro del estudio debido a su fuerte relacion entre ejercicio y condiciones cronicas.54 Lbs pacientes som etidos al programa de ejercicio tuvieron un contacto social, pero no fue al inicio
del estudio sino cuando ellos mostraron cam bios en su actitud. La recuperation del estado de anim o de los pacientes que realizaron ejercicio fue notable a partir de los dos meses y se mantuvo hasta el final del experim ento.
En el analisis de los niveles de glucosa del grupo control y del experim ental se observo que en los basales hubo diferencia estadisticam ente significativa y no se ob- servaron cam bios entre basal y final del grupo control; sin embargo, en los sujetos que realizaron ejercicio, se noto una reduction en los niveles de glucosa respecto al basal. Por otra parte, en el analisis particular del grupo experim ental, observamos una reduction gradual a partir del segundo mes, encontrando la diferencia significativa en el cuarto y sexto mes respecto al basal. No se encontro diferencia entre el cuarto y sexto mes. A pesar de esta reduction gradual observada en el grupo experim ental, los niveles de glucosa no llegaron a valores normales.
As! mismo Van Dam y cols. (2002) en un estudio basado en diabeticos ancia- nos, reportaron que la actividad fisica diaria por 30 m inutos o mas, redujo la prevalen- cia a la intolerancia a la glucosa en com paracion con quienes no lo realizaron.55 No obstante W illiam y cols. (2002) refirieron que la re duction de la incidencia de la de presion propuesta por una variedad de m ecanism os en re la tio n a la actividad fisica perm anente no es definitiva; existe un increm ento en dos tipos principales de neuro- transm isores a nivel cerebral: las m onoaminas y las endorfinas. Por otra parte, men- ciona que los aspectos preventives para el desarrollo de enfermedades cronicas co- mo la diabetes y las cardiopatias podrian ser im portantes, debido a una fuerte rela tio n entre salud fisica y depresion en los ancianos.54 G root y cols. (2000) en veinte- siete estudios revisados en un m eta-analisis, se encontro asociacion entre depresion e hiperglicem ia en sujetos con diabetes tipo I y II. En este mismo estudio se compare un tratam iento antidepresivo con un grupo control y los resultados reportaron reduc tio n en los sintom as depresivos, prediciendo un control gluc6m ico23 y M iranda y cols. (2001) senalaron que la m ayoria de los antidepresivos han mostrado tener un efecto farm acologico directo sobre la funcion m etabolica; por lo cual en estos casos podrian confundir la re la tio n entre las m ediciones de depresion y el control glucem ico.37 Por
otro iado, Groot y cols. (2000), en un analisis de investigation llevaron acabo una te- rapia de conducta cognoscitiva en el grupo experim ental dem ostrando mejoria en los puntajes obtenidos al m edir la depresion, consecuentem ente una asociacion en el control glucem ico.23 De igual importancia, Brosse y cols. (2002), establecen que la depresion en los pacientes es asociada con un incum plim iento terapeutico, asi mismo sostienen que estos mismos sujetos con depresion m anifiestan un control glucemico deficiente.7 La diabetes m ellitus en el anciano es mas com plicada y severa en los pa cientes mas jovenes, el proceso del envejecim iento reduce la velocidad, la sensibili- dad del pancreas para asim ilar la in su lin a 4,18 M iranda y cols. (2001), determinaron que la diabetes es un factor de riesgo para la depresion, asi como tambien la depre sion puede ser un factor de riesgo para el control pobre del metabolismo en la diabetes; m ientras que algunos investigadores han encontrado una fuerte asociacion entre depresion y control glucemico, otros no han encontrado alguna re la tio n .37 En el presente estudio, aunque los niveles de glucosa no llegaron a lim ites normales, los pacientes si mostraron cam bios en el estado de anim o y m ejoraron sus condiciones de alim entation y tratam iento, lo cual sugiere la posibilidad de que al continuar con el program a de ejercicio alcancen niveles normales de glucosa.
En nuestro estudio el programa de ejercicios tam bien redujo la depresion de acuerdo a la escala de Hamilton la cual esta validada por el DSM IV y se utiliza a ni- vel m undial; la escala de Calderon es considerada apta para nuestra poblacion mexi- cana y la escala de Yesavage, la cual es una versidn reducida, de facil manejo y en otros estudios es considerada para tener una especificidad del 93% y una sensibili- dad del 88% 40
CONCLUSION:
El Programa de Ejercicios redujo la sintom atologia depresiva significativam ente a lo largo del tiem po, asi mismo, se acompano de un descenso en los niveles de glucosa en sangre, aunque, no llegaron a la norm alidad. En conjunto se concluye que esta terapia de actividad fisica puede ser ben^fica en el com ponente emocional de las personas diabeticas deprim idas.
B iB U O G R A FIA
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