Formulario de Solicitud
2. Escriba claramente Use letras MAYÚSCULAS 3 Rellene los círculos con tinta negra o azul.
No use lápiz.
Ejemplo:
SÍ NO
Si usted aún no es miembro de la AARP, incluya en este formulario su Solicitud de Membresía a la AARP junto con un cheque o giro postal por el valor de sus cuotas anuales de membresía. Si falta el sobre de respuesta, envíelo por correo a: UnitedHealthcare Insurance Company, P.O. Box 105331, Atlanta, GA 30348-5331.1
Cuéntenos acerca de ustedNúmero de Miembro de la AARP (si ya es Miembro) _
Nombre Inicial 2º nombre Apellido Dirección (Línea 1)
Dirección (Línea 2)
Ciudad Estado Código Postal
Brinde la siguiente información, que aparece en su tarjeta de Medicare.
SEGURO DE SALUD MEDICARE NOMBRE
Nombre/Inicial del segundo nombre/Apellido
RECLAMO A MEDICARE N#
FECHA DE VIGENCIA DEL PLAN HOSPITALARIO (PARTE A): FECHA DE VIGENCIA DEL PLAN MÉDICO (PARTE B):
D D M M Y Y Y Y
M M D D A A A A
0 1
0 1
¿ESTÁN EN VIGENCIA LAS COBERTURAS DE LAS PARTES A Y B DE MEDICARE?
SÍ NO
2460720307
Nota: Los planes y las tarifas descritas en este envío son
válidos sólo para los residentes de Illinois.
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3A. ¿Cumplió 65 años durante los últimos 6 meses?
SÍ NO Si su respuesta es SÍ, pase a la Sección 7. 3B. ¿Se inscribió en la Parte B de Medicare durante los
últimos 6 meses?
SÍ NO Si su respuesta es SÍ, pase a la Sección 7. 3C. ¿Entrará su plan en vigencia durante los 6 meses
después de cumplir 65 años y de inscribirse en la Parte B de Medicare?
SÍ NO Si su respuesta es SÍ, pase a la Sección 7.
• Si respondió SÍ a las preguntas 3A, 3B o 3C, su aceptación está garantizada.
• Si respondió NO a las preguntas 3A, 3B y 3C, pase a la pregunta 3D.
3D. ¿Ha perdido otra cobertura de seguro de salud y,
de ser así, es una “persona que califica” según la definición que aparece en el aviso de cancelación que recibió de su aseguradora anterior?
SÍ NO Si su respuesta es SÍ, pase a la Sección 7.
• Si respondió SÍ a la pregunta 3D, puede tener aceptación garantizada en algunos Planes Complementarios de Medicare de la AARP.
Incluya una copia del aviso de cancelación junto con su solicitud.
Si respondió NO a todas las preguntas en esta sección y:
• Tiene 65 años o más: pase a la Sección 4.
• Es miembro de la AARP y tiene entre 50 y 64 años, o es Cónyuge de un miembro de la AARP menor de 65 años:
NO califica para solicitar estos planes.
3
Responda estas preguntas para determinar si su aceptación está garantizada.4
Cuéntenos acerca de su consumo de tabacoSi ha fumado o usado productos de tabaco durante los últimos 12 meses, rellene el siguiente círculo:
Usted califica para inscribirse si todas las afirmaciones siguientes son verdaderas:
• es miembro de la AARP y tiene 50 años o más, o es cónyuge de un miembro de la AARP menor de 65 años • está inscrito en las Partes A y B de Medicare,
• no duplica la cobertura complementaria de Medicare.
• Si aún no cumple 65 años, es elegible solamente si se inscribió en la Parte B de Medicare en los últimos 6 meses, a menos que sea una “Persona Elegible” con derecho a aceptación garantizada, tal como se indica en “Su Guía” adjunta.
Fecha de vigencia de la cobertura
Su cobertura entrará en vigencia el primer día
del mes siguiente a la recepción y aprobación de esta solicitud y de la prima del primer mes. Recibirá un Certificado de Seguro que confirma su fecha de vigencia. Si desea que su cobertura comience en una fecha posterior (el primer día de un mes posterior), indíquela a continuación. Fecha de vigencia solicitada
D D M M Y Y Y Y
2
Elija el plan y la fecha de vigencia0 1 Plan C Selecto
Plan F Selecto
Indique su opción de plan a continuación:
A B C F K L N
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6
Cuéntenos si tiene alguna de estas afecciones médicas para determinar su tarifa.Complete esta sección sólo si se inscribió en la Parte B de Medicare hace más de tres años. En cualquier otro caso,
vaya a la Sección 7.
Lea detenidamente las condiciones mencionadas a continuación. Si, durante los últimos dos años, se le ha diagnosticado médicamente, recibido tratamiento, o ha tenido (según lo determinado por un miembro de la profesión médica) cualquiera de las siguientes afecciones, rellene el círculo que corresponda. Si no está seguro de cómo responder, llámenos al número indicado más abajo o consulte a su médico.
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5
Responda estas preguntas sobre su salud para determinar si califica para obtener esta cobertura. 5A. ¿Se aplica alguno de los siguientes puntos a su caso?• Tiene una enfermedad renal (del riñón) en etapa terminal. • Se somete actualmente a diálisis.
• Se le diagnosticó una enfermedad crónica del riñón que puede requerir de diálisis.
• Fue admitido en un hospital como paciente durante los últimos 90 días.
SÍ NO
5B. Durante los últimos dos años, ¿algún profesional
médico le ha comentado o recomendado, como opción de tratamiento, alguna de las siguientes opciones que
NO se haya realizado?
• admisión al hospital como paciente hospitalizado • transplante de órganos
• cirugía de espalda o columna vertebral • reemplazo de articulación
• cirugía para el cáncer • cirugía cardíaca • cirugía vascular
SÍ NO
Si respondió SÍ a cualquiera de las preguntas de esta sección, usted NO califica para obtener estos planes en este momento.
Si su estado de salud cambia en el futuro y le permite responder NO a todas las preguntas de esta sección, presente una solicitud en ese momento.
Para obtener información sobre los planes que pueden estar disponibles, comuníquese con el departamento para personas de la tercera edad de su localidad.
Si respondió NO a ambas preguntas de esta sección, pase a la Sección 6.
PARE
6A. Afecciones Cardíacas o Vasculares
Aneurisma
Arterioesclerosis o Aterosclerosis Bloqueo de Arterias o Venas
Fibrilación Auricular o Aleteo Auricular Cardiomiopatía
Enfermedad de las Arterias Carótidas Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC) Coronariopatía (ECC)
Ataque Cardíaco
Enfermedad Vascular Periférica o Claudicación Derrame Cerebral, Ataque Isquémico Transitorio (AIT) o Mini-Apoplejía
Taquicardia Ventricular
6B. Diabetes
Con cualquiera de las siguientes complicaciones: Problemas Circulatorios, Problemas Renales o Retinopatía
6C. Afecciones Pulmonares/Respiratorias
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) Enfisema
6D. Cáncer o Tumores
Cáncer (que no sea cáncer de piel) Leucemia o Linfoma
Melanoma
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Cuéntenos si tiene alguna de estas afecciones para determinar su tarifa (continuación). Complete esta sección sólo si se inscribió en la Parte B de Medicare hace más de tres años. En cualquier otro caso,vaya a la Sección 7.
Lea detenidamente las condiciones mencionadas a continuación. Si, durante los últimos dos años, se le ha diagnosticado médicamente, recibido tratamiento, o ha tenido (según lo determinado por un miembro de la profesión médica) cualquiera de las siguientes afecciones, rellene el círculo que corresponda. Si no está seguro de cómo responder, llámenos al número indicado más abajo o consulte a su médico.
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6E. Afecciones Renales
Falla o Insuficiencia Renal Crónica Enfermedad Poliquística del Riñón Estenosis Arterial Renal
6F. Hígado
Cirrosis Hepática
6G. Transplantes
Transplante de médula ósea o de órganos
6H. Afecciones Gastrointestinales
Pancreatitis Crónica Várices Esofágicas
6I. Afecciones Musculoesqueléticas
Amputación por enfermedad Artritis Reumatoide
Estenosis Espinal
6J. Abuso de Sustancias
Abuso del Alcohol o Alcoholismo Drogadicción o uso de drogas ilegales
6K. Afecciones Cerebrales o de la Médula Espinal
Paraplejia, Cuadriplejia o Hemiplejia
6L. Afecciones Psicológicas/Mentales
Trastorno Bipolar o Depresión Maníaca Esquizofrenia
6M. Afección Ocular
Degeneración Macular
6N. Afecciones del Sistema Nervioso
Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) Enfermedad de Alzheimer o Demencia Esclerosis Múltiple (EM)
Enfermedad de Parkinson Lupus Erimatoso Sistémico (LES)
6O. Afecciones del Sistema Inmunológico
SIDA VIH positivo
Si rellenó el círculo correspondiente a alguna de las afecciones que se mencionan en esta Sección (6), su tarifa será la tarifa de nivel 2. Consulte la “Página Inicial: Tarifas” adjunta.
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Lea las afirmaciones a continuación y responda todas las preguntas según sus conocimientos.
• Usted no necesita más de una póliza de seguro complementario de Medicare.
• Quizás desee evaluar su actual cobertura de salud y decidir si necesita cobertura múltiple.
• Usted puede calificar para recibir los beneficios de Medicaid y es posible que no necesite una póliza complementaria de Medicare.
• Si, después de adquirir esta póliza, usted califica para Medicaid, los beneficios y primas de su póliza
complementaria de Medicare se pueden suspender por 24 meses, si así lo solicita, durante el período en que tiene derecho a los beneficios de Medicaid. Usted debe solicitar esta suspensión en un plazo de 90 días después de calificar para Medicaid. Si ya no tiene derecho a los beneficios de Medicaid, se reestablecerá la póliza complementaria de Medicare suspendida (o, en caso de que ya no esté disponible, una póliza sustancialmente equivalente) si así lo solicita en un plazo de 90 días desde el momento en que cesó su elegibilidad para Medicaid. Si la póliza complementaria de Medicare brindaba cobertura para medicamentos con receta para uso ambulatorio y se inscribió en la Parte D de Medicare mientras se encontraba suspendida su póliza, la póliza reestablecida no tendrá la cobertura para medicamentos con receta para uso ambulatorio, pero, por lo demás, será sustancialmente equivalente a la cobertura que tenía antes de la fecha de suspensión.
• Si califica para una póliza complementaria de Medicare, o se ha inscrito en una por motivos de incapacidad y posteriormente su empleador o sindicato le otorgan cobertura de un plan grupal de salud, se pueden suspender los beneficios y primas de su póliza
complementaria de Medicare, si así lo solicita, mientras reciba cobertura del plan grupal de salud del empleador o sindicato. Si suspende la póliza complementaria de Medicare debido a estas circunstancias y más adelante pierde la cobertura del plan grupal de salud patrocinado por su empleador o sindicato, se reestablecerá la póliza complementaria de Medicare suspendida (o, en caso de que ya no esté disponible, una póliza sustancialmente equivalente) si así lo solicita en un plazo de 90 días desde el momento en que pierde la cobertura del plan grupal de salud patrocinado por su empleador o sindicato. Si la póliza complementaria de Medicare brindaba cobertura para medicamentos con receta para uso ambulatorio y se inscribió en la Parte D de Medicare mientras se encontraba suspendida su póliza, la póliza reestablecida no tendrá la cobertura para medicamentos con receta para uso ambulatorio, pero, por lo demás, será sustancialmente equivalente a la cobertura que tenía antes de la fecha de suspensión.
• Es posible que en su estado encuentre servicios de asesoría que atenderán sus consultas con respecto a la compra de un seguro complementario de Medicare y asistencia médica a través del programa estatal Medicaid, incluyendo los beneficios como Beneficiario Calificado de Medicare (QMB) y Beneficiario de Medicare con Ingreso Bajo Especificado (SLMB).
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Cuéntenos acerca de su cobertura anterior y actualS01X43AGMMIL01 01B Página 5 de 8
Para su seguridad, debe responder a todas
las preguntas que aparecen a continuación (7A a 7L) y firmar en el recuadro para la firma que se
encuentra en la próxima página.
7A. ¿Tiene cobertura para asistencia médica a través del
programa estatal Medicaid? (Medicaid es un programa de atención médica administrado por el estado, que ayuda a las personas de ingresos bajos o limitados con sus gastos médicos. No es el Programa Federal de Medicare.)
Nota al solicitante: Si participa en un “Programa de
Reducción de Gastos” y no ha alcanzado su “Distribución de Costos”, responda NO a esta pregunta.
Si su respuesta es NO, pase a la pregunta 7D. Si su respuesta es SÍ, pase a las preguntas 7B y 7C.
7B. ¿Pagará Medicaid sus primas correspondientes a esta
póliza complementaria de Medicare?
7C. ¿Recibe algún tipo de beneficios de Medicaid diferente
de los pagos correspondientes a su prima de la Parte B de Medicare?
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
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7D. En los últimos 63 días, ¿tuvo cobertura de otro plan de
Medicare, además de Medicare Original (por ejemplo, un plan Medicare Advantage o un plan de Medicare de una Organización para el Mantenimiento de la Salud [HMO, por sus siglas en inglés] o de una Organización de Proveedores Preferidos [PPO, por sus siglas en inglés])?
Si su respuesta es NO, pase a la pregunta 7H. Si su respuesta es SÍ, ingrese las fechas de inicio
y término, y pase a la pregunta 7E. Si aún continúa
recibiendo cobertura en virtud de este plan, deje en blanco la fecha de término.
Fecha de inicio Fecha de término
D D M M Y Y Y Y D D M M Y Y Y Y
7E. Si aún posee cobertura del plan de Medicare, ¿desea
reemplazar su cobertura actual por esta nueva póliza complementaria de Medicare?
7F. ¿Fue la primera vez que estuvo en este tipo de plan de
Medicare?
7G. ¿Renunció a una póliza complementaria de Medicare
para inscribirse en el plan de Medicare?
7H. ¿Tiene otra póliza complementaria de Medicare
vigente?
Si su respuesta es NO, pase a la pregunta 7J. Si responde SÍ, continúe con las demás preguntas. 7I. Si responde SÍ, ¿desea reemplazar su actual póliza
complementaria de Medicare por esta póliza?
7J. ¿Ha tenido cobertura de algún otro seguro de salud
durante los últimos 63 días (por ejemplo de un empleador, sindicato o plan individual)?
Si su respuesta es NO, firme abajo y pase a la Sección 8. Si su respuesta es SÍ, haga una lista de las compañías y
los tipos de póliza en el espacio provisto a continuación. Luego pase a la pregunta 7K.
Nombre de la compañía
Tipo de póliza
HMO/PPO Plan de Seguro Médico Mayor Plan del Empleador Plan de sindicato Otro_______________________
7K. ¿Cuáles son las fechas de cobertura de la póliza que
indicó en 7J? Si aún continúa recibiendo cobertura de la otra póliza, deje en blanco la fecha de término.
Fecha de inicio Fecha de término
D D M M Y Y Y Y D D M M Y Y Y Y
7L. ¿Va a reemplazar este seguro de salud?
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Cuéntenos acerca de su cobertura anterior y actual (continuación)SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO Su firma 1 (obligatoria) ______________________________________
0 1 0 1• Al colocar mi firma, certifico que he leído y comprendido el contenido de este formulario de solicitud.
• Declaro que las respuestas que aparecen en este formulario de solicitud están completas y son
verdaderas a mi mejor saber y entender y constituyen la base para emitir la cobertura. Comprendo que este formulario de solicitud pasará a formar parte del contrato del seguro y que, si las respuestas están incompletas, son incorrectas o falsas, UnitedHealthcare Insurance Company tiene el derecho de rescindir mi cobertura, ajustar mi prima o reducir mis beneficios. • Cualquier persona que, con conocimiento de causa y con
la intención de engañar a alguna compañía aseguradora o a otra persona, presente una solicitud de seguro o una declaración de reclamo que contenga algún tipo de información materialmente falsa u oculte, a modo de engaño, información con respecto a cualquier materia importante para la misma, comete un acto de fraude al seguro según lo determine un tribunal de jurisdicción competente y, como tal, puede estar sujeto a sanciones civiles y penales.
• Comprendo que el agente o corredor no pueden otorgar una autorización. Esta solicitud y pago de la prima inicial no garantizan que se proporcionará cobertura. Comprendo que la cobertura, si se proporciona, no entrará en vigencia hasta que la emita la aseguradora UnitedHealthcare Insurance Company y que las tarifas reales no se determinan hasta que se emite la cobertura.
• Comprendo que el agente o corredor no pueden cambiar ni eliminar ningún término o requisito relacionado con la solicitud y su contenido, aseguramiento, prima o cobertura. • Si se está inscribiendo en un Plan Selecto Medicare:
Acuso recibo de un Resumen de la Cobertura,
Procedimiento de Querellas, Directorio de Proveedores y una Declaración de Divulgación del Plan Selecto Medicare que cubre las Restricciones del Proveedor, Derecho a Reemplazar el Plan Complementario de Medicare y el Programa de Garantía de Calidad. Declaro que comprendo los beneficios, restricciones, limitaciones y otras disposiciones del Plan Selecto Medicare que estoy solicitando.
• Reconozco que he recibido la Guía de Seguros Médicos
para Personas con Medicare y el Resumen de la
Cobertura.
• Entiendo que la persona que analiza las opciones del plan conmigo está empleada o contratada por UnitedHealthcare Insurance Company. Esta persona puede recibir alguna compensación por mi inscripción en un plan.
Autorización para Publicar Información Médica
Autorizo a cualquier proveedor de atención médica, médico titulado, proveedor de servicios médicos, hospital, farmacia, clínica u otra institución médica, centro de información de atención de salud, administrador de beneficios farmacéuticos, compañía de seguros u otra organización, institución
o persona a entregar a United HealthCare Insurance Company y sus afiliados (“la Compañía”) todo dato o registro
concerniente a mi persona o mi salud mental o física. Comprendo que el objetivo de la divulgación y uso de mi información es permitir a la Compañía determinar si califico para obtener cobertura y fijar tarifas. Entiendo que esta autorización es voluntaria y que puedo negarme a firmarla. Sin embargo, negarme a firmar puede afectar mi elegibilidad para inscribirme en el plan de salud o recibir beneficios, si así lo permite la ley. Comprendo que la información a la cual autorizo la obtención y uso por parte de la Compañía puede volver a ser divulgada a un tercero sólo si así lo permite la ley vigente, y que es posible que al volverse a divulgar, dicha información ya no goce de la protección de las leyes federales sobre privacidad. Estoy en conocimiento de que puedo poner fin a esta autorización mediante una notificación por escrito a la Compañía, antes de la emisión de la
cobertura. Una vez que la cobertura es emitida, esta autorización es irrevocable. Esta autorización es válida por 24 meses a partir de la fecha en que se firma el documento. Consulte “Su Guía” para determinar si se aplica a usted el siguiente período de espera por condiciones preexistentes.
Comprendo que el plan no pagará ningún beneficio por hospitalizaciones ni gastos médicos incurridos durante los 3 primeros meses de cobertura si éstos se deben a afecciones por las cuales recibí asesoramiento médico o se me recomendó o recibí tratamiento por parte de un médico durante los 3 meses anteriores a la fecha de vigencia del seguro.
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Autorización y verificación de informaciónLea cuidadosamente, firme y coloque la fecha en el área destacada a continuación.
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He leído toda la información y he contestado todas las preguntas en la medida de mis capacidades.
Su firma 2 (obligatoria) Fecha de Hoy (obligatoria)
_______________________________________________________________
Nota: Si firma como representante legal del solicitante, adjunte una copia de la documentación legal correspondiente.
D D M M Y Y Y Y
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Tarifas del Plan
Consulte la “Página Inicial: Tarifas” para conocer el costo mensual del plan seleccionado. Si respondió SÍ a alguna de las afecciones médicas que se mencionan en la Sección 6, su tarifa será la tarifa de nivel 2.
Una vez procesada su solicitud, le notificaremos sobre su aceptación, tarifa y fecha de inicio de su seguro. Envíe el
Autorizo a cualquier proveedor de atención médica, médico titulado, proveedor de servicios médicos, hospital, farmacia, clínica u otra institución médica, centro de información de atención de salud, administrador de beneficios farmacéuticos, compañía de seguros u otra organización, institución o persona a entregar a United HealthCare Insurance Company y sus afiliados (“la Compañía”) todo dato o registro concerniente a mi persona o mi salud mental o física. Comprendo que el
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Autorización y verificación de informaciónLea cuidadosamente, firme y coloque la fecha en el área destacada a continuación.
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Sólo para Uso del AgenteSi la solicitud se está cursando mediante un Agente, éste debe proporcionar los siguientes datos; y si corresponde, se debe
incluir el aviso de cobertura de reemplazo junto con esta solicitud. Se debe completar toda la información o la solicitud será devuelta. objetivo de la divulgación y uso de mi información es permitir a la Compañía determinar la elegibilidad de mis reclamos y/o el monto que se paga por ellos, así como permitir la realización de estudios analíticos. Estoy en conocimiento de que puedo poner fin a esta autorización mediante una notificación por escrito a la Compañía, excepto cuando esta última ya ha actuado bajo mi autorización. Si no se revoca, esta autorización es válida durante el plazo estipulado de la cobertura.
pago del primer mes junto con esta solicitud. Haga un cheque o giro postal pagadero a: UnitedHealthcare Insurance
Company. Si actualmente está asegurado en virtud de un Plan Complementario de Medicare de la AARP, no envíe dinero ahora. En una fecha próxima recibirá instrucciones actualizadas para realizar el pago.
Nombre del Agente
(USE LETRA DE IMPRENTA) Nombre Inicial 2º Nombre Apellido Número de Teléfono del Agente
1. Anote cualquier otra póliza médica o de seguro médico vendida al solicitante: