Escribe el número correspondiente (en el espacio sombreado) # de DESAYUNOS por semana :

# de ALMUERZOS por semana: # de COMIDAS por semana:

# de ONCES O REFRIGERIOS por semana EN LA MAÑANA: # de ONCES O REFRIGERIOS por semana EN LA TARDE: # de ONCES O REFRIGERIOS por semana EN LA NOCHE: GALGUEA O PICA ENTRE SEMANA? SI___ NO____

QUE GALGUEA O PICA? (escribir número correspondiente al consumo de los alimentos descritos) # BEBIDAS DULCES por d́a (GASEOSAS, JUGOS CAJA, JUGOS BOTELLA)

# TINTOS al d́a

# CUCHARADAS AZUCAR O SOBRES PARA CADA TINTO # AROḾTICAS ́ TES al d́a

# PAQ. CIGARRILLOS ___d́a # CERVEZAS___ por d́a # CERVEZAS___ por SEMANA # CERVEZAS___ por MES # TRAGOS POR DIA # TRAGOS POR SEMANA # TRAGOS POR MES # OTROS LICORES DIA # OTROS LICORES SEMANA # OTROS LICORES MES 5. 5.- Durante sus comidas:

a a) Come a la par con los deḿs comensales b b) Es variable o come sin fijarse en eso c c) Come ḿs ŕpido [ ] o ḿs lento [ ] que ellos

d d) Come mucho ḿs ŕpido [ ] o mucho ḿs lento [ ] que ellos 6. 6.- Usted considera que la cantidad que come usualmente es: a a) Igual a la de los deḿs

b b) Menor que la de los deḿs c c) Mayor que la de los deḿs

7. 7- Durante sus comidas:

a a) Degusta todos los alimentos b b) Degusta ślo ciertos alimentos c c) Ocasionalmente se fija en lo que come d d) Generalmente los consume autoḿticamente

8 8.- Usted se sienta a la mesa a comer:

a a) Cuando es la hora determinada para ello b b) Ślo cuando tiene hambre

c c) Cada que tiene la oportunidad de hacerlo d d) Frecuentemente sin hab́rselo propuesto

9. 9.- Come Usted cuando realiza otras actividades como:

a a) Leer o estudiar b b) Durante el trabajo

c c) Mirando TV, videos, cine, f́tbol, etc. d d) Ocasionalmente o nunca.

10 10.- Piensa o siente grandes deseos de comer en situaciones especiales:

(Reuniones de trabajo, momentos dif́ciles, cuando tiene que tomar decisiones, despús de una comida, ex́menes, conferencias) a a) Siempre

b b) Frecuentemente c c) Ślo a veces d d) Nunca

11 11.- Respecto a su peso corporal:

a a) Piensa en ́l siempre que come algo b b) Es algo que le preocupa permanentemente c c) Le tiene sin cuidado y casi nunca lo verifica. d d) Ocasionalmente se interesa en su valor

12 12.- En las reuniones donde se ofrece comida en abundancia: banquetes, fiestas, navidad, bufets,etc.

a a) Se siente culpable cuando come lo que no debeŕa b b) Come hasta el ĺmite de su capacidad

c c) Tiene que luchar constantemente para no comer d d) Come lo normal sin tener que fijarse en la cantidad

13 13.- El peso que Usted presenta es el fruto de:

a a) Dieta constante gracias al consejo de un profesional b b) Su alimentacín habitual o de costumbre

c c) El cuidado constante que Ud. pone en lo que come d d) Dietas frecuentes y cortas realizadas sin orden ḿdica

14 14.- Cuando usted toma sus alimentos: a a) Consume siempre la totalidad de los alimentos b b) A veces Deja o repite parte de uno o varios alimentos

c c) Con gran frecuencia deja [ ] o repite [ ] de uno o varios alimentos

d d) Siempre consume ślo una parte de lo que le sirven o exige que le sirvan menos que a los deḿs e e) Siempre consume una cantidad adicional de uno o varios alimentos o exige que le sirvan mayor cantidad 15 15.- Su forma de comer y su peso corporal son producto de:

a a) Falta completa de voluntad para controlarlos b b) Falta de control en situaciones especiales c c) Su voluntad y control de ś mismo d d) Su forma de ser, no tiene que controlarlos 16 16.- Cuando Usted observa su propio cuerpo:

a a) Le desagrada la forma del mismo o de una parte de ́l b b) Se considera obeso o con exceso de grasa

c c) Cree podŕa ser mejorado con algunos cambios en su alimentacín d d) Lo considera adecuado o normal

17 17.- Usted cree que el peso de su cuerpo a a) Se mantiene normal a pesar de su desinteŕs por ́l b b) Lo controla con gran dificultad

c c) Debe ser controlado pero es incapaz de hacerlo d d) Es el producto de la atencín que pone en ́l 18 18.- Cuando Usted est́ comiendo:

a a) Con frecuencia lo hace en forma autoḿtica o inconsciente b b) Degusta siempre los alimentos y establece su calidad

c c) Realiza ćlculos y cuentas sobre su valor y las posibles consecuencias en Usted

d d) Piensa est́ haciendo «algo malo» [ ] ́ «algo bueno» [ ] seǵn el tipo de alimentos que est́ tomando. 19 19.- Respecto a sus h́bitos de alimentacín:

a a) Han sido siempre los mismos desde la infancia b b) Han cambiado seǵn la ́poca de su vida

c c) Hubo algunas dificultades durante la infancia [ ] o adolescencia [ ] d d) Siempre han sido un problema o no est́n definidos

20 20.- Su forma actual de alimentacín:

a a) Es completamente opuesta a la de uno de sus padres: SI ES ASI, CUAL DE LOS DOS?_________ b b) Es id́ntica a la de uno de sus padres: SI ES ASI, CUAL DE LOS DOS?_________

c c) Es similar a la de las deḿs personas d d) Es algo muy propio de Usted

21 21.- Se ha provocado Usted el v́mito para controlar su forma de comer y su peso en _alǵn momento de su vida: a a) Nunca

b b) A veces

c c) Frecuentemente por peŕodo menor de un mes d d) Dos o ḿs veces por semana por ḿs de un mes 22 22.- Ha usado laxantes:

a a) Nunca b b) A veces

c c) Frecuentemente en forma irregular d d) De rutina dos o ḿs veces por semana

23 23.- Ha tomado medicamentos que aumentan la orina (_diuŕticos): a a) Nunca

b b) A veces

c c) Frecuentemente en forma irregular d d) De rutina dos o ḿs veces por semana

24 24.- Cuando Usted por cualquier _raźn come demasiado: a a) Lo considera como algo inevitable

b b) Intenta corregir el exceso de alguna manera c c) No le da importancia dado que es ocasional d d) Se siente culpable de haberlo hecho 25 25.- Cuando Usted consume sus alimentos:

a a) La presencia de otras personas le es agradable b b) Necesita estar acompãado o compartir con alguien

c c) Frecuentemente le desagrada como comen otras personas d) Con frecuencia lo prefiere a solas d d) Con frecuencia lo prefiere a solas

26 26.- La _evolucín de su peso en _́pocas recientes: a a) Se ha mantenido siempre estable

b b) Ha oscilado de 2 a 5 kilos pero se ha mantenido estable c c) Ha cambiado _ḿs de 5 kilos y no ha regresado al anterior d d) Ha venido cambiando sin parar y alej́ndose del anterior

27 27.- Usted controla su comida o hace dieta para controlar su peso: a a) Raramente o nunca

b b) A veces c c) Frecuentemente d d) Siempre

28 28.- Sufre Usted de _V́mito con frecuencia? SI___ NO___ FRECUENCIA:

veces al día___ veces a la semana___ veces al mes___