I. INTRODUCCION
8. Estimación de la gravedad de la recurrencia con las
8.3. Estimación de la gravedad de recurrencia con
Al igual que se ha realizado con las otras técnicas de imagen seccionales, varios estudios han sido orientados a analizar los hallazgos ecográficos que den información sobre el grado de gravedad de la recurrencia, determinados por los hallazgos endoscópicos de la escala de Rutgeerts. Se ha demostrado que tanto el grosor de la pared como el grado Doppler color son parámetros con correlación significativa positiva con el grado de actividad endoscópica en los pacientes con EC (181). Otros hallazgos relacionados con actividad inflamatoria son las complicaciones transmurales, fístulas o abscesos (173).
Los principales hallazgos que se han correlacionado con actividad en la anastomosis en pacientes con EC postquirúrgicos son el grosor de la pared de la anastomosis o segmento preanastomótico, la presencia de estenosis o longitud de la afectación ileal y el grado de flujo Doppler color
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en la pared engrosada (91,95,121,122) pero con diferencia uno de los más estudiados es el grosor de la pared (figura 17).
Figura 17. Ecografía con engrosamiento de la pared por recurrencia.
Ecografía intestinal de FID mostrando el asa de íleon neoterminal con marcado engrosamiento de la pared de 6 mm (entre cruces).
En el estudio de Rispo et at (122) de 2006, la medida ecográfica del grosor de la pared de la anastomosis > 3 mm proporcionó una sensibilidad del 93% para detectar las recurrencias graves (≥ i3) y solo del 38% para las leves. Uno de los principales hallazgos en este trabajo es la precisión tan alta para discriminar entre las formas leves y las graves cuando se usa un punto de corte de grosor mural mayor de 5 mm, con unos resultados de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo para la detección de recurrencia grave del 94%, 100%, 100% y 96%, respectivamente.
Unos resultados similares alcanzaron Castiglione et al (123) en 2008 para el diagnóstico de recurrencia grave en el análisis de las curvas ROC, usando un grosor de corte mayor de 5 mm sin contraste oral y un grosor de 4 mm cuando usaron contraste
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oral (sensibilidad: 93% y 86 %; especificidad: 96% y 96%, respectivamente para cada técnica).
El grupo de Biancone et al (91) en 2007 comparó el grado endoscópico con el grosor de la pared anastomótica y no encontró correlación significativa entre ambas técnicas, aunque la mayoría de las anastomosis con estenosis de la luz en la ecografía (57% de las estenosis) se asociaron con grado 4 endoscópico. El mismo grupo en 2009, con mayor número de pacientes, sí que encontró correlación significativa (r=0.67; p=0.0001) entre el grosor de la pared intestinal y el grado endoscópico con la utilización de contraste oral. En los grados endoscópicos ≥ i3 la media de grosor parietal fue mayor que en los grados ≤ i2, y también encontraron asociación significativa con el diámetro de la luz y la extensión de las lesiones (Tabla 11) (121). Estos hallazgos podrían ayudar al clínico a mantener o modificar el tratamiento o a determinar cuándo realizar endoscopia.
Tabla 11. Correlación entre hallazgos en ecografía con contraste oral y grado endoscópico de recurrencia postquirúrgica ≤ 2 vs ≥ 3 (Índice de Rutgeerts) en pacientes con enfermedad de Crohn (121)
Parámetros de ecografía con contraste oral Índice de Rutgeerts ≤ 2 (n=29) Índice de Rutgeerts ≥ 3 (n=43) Valor de p Grosor de la pared (mm) 4 (3-7) 5,5 (4-10) p=0.0001 Diámetro de la luz (mm) 10 (5-15) 6,5 (2-15) p=0.0001 Extensión de la lesión (cm) 5 (0-15) 10 (4-30) p=0.0001 Resultados expresados como media (rango)
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En el trabajo de Pallotta et al (124), con un grosor parietal de corte mayor de 3,5 mm se detectó el 100% de las lesiones con grado ≥ i1 de Rutgeerts, aunque no se encontraron diferencias significativas en el grosor entre los grados i1 al i4 de la escala de Rutgeerts. La extensión de las lesiones intramurales en el íleon neoterminal fue significativamente mayor en pacientes con índices de Rutgeerts i2, i3 y i4 comparado con el grado i1. Además del grosor o la presencia de complicaciones extramurales el grupo de Paredes et al (95) en 2010 utilizó una escala con ecografía Doppler color comparándola con los grados endoscópicos de gravedad, obteniendo para el flujo Doppler color grado 2 ó 3 una sensibilidad del 80% y una especificidad del 66,7% para la detección de recurrencia grave. Si la hiperemia (flujo Doppler color grado 2 ó 3) se asociaba con grosor de pared mayor de 5 mm, la sensibilidad fue de 86,7% y la especificidad del 66,7%, por lo que solo mejora ligeramente la sensibilidad.
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9. Aspectos principales del estado actual de la
valoración de la recurrencia postquirúrgica en la EC
que justifican la realización del estudio
El reto en la valoración de la recurrencia postquirúrgica sería encontrar unos marcadores con elevada sensibilidad y especificidad que nos permitieran reconocer de forma precoz la presencia de enfermedad y de esta manera identificar los pacientes con mayor riesgo de recurrencia y poder adecuar el tratamiento y monitorizar la respuesta, sin necesidad de repetir procedimientos invasivos como la colonoscopia. Este marcador diagnóstico debería ser capaz de detectar recurrencia incluso en aquellas localizaciones inaccesibles a la colonoscopia, como en las estenosis infranqueables o con afectación extraluminal, y que además pueda servir para predecir la gravedad del proceso. También debería ser no invasivo, fácil de repetir y reproducible, sin efectos secundarios y con bajo coste económico.
En la actualidad disponemos de varios métodos no invasivos (marcadores serológicos, gammagrafía, estudios radiológicos) que se usan en el manejo de la EC, y que también tienen sus indicaciones determinadas en los pacientes intervenidos para detectar la presencia de recurrencia postquirúrgica, aunque cada uno tiene sus ventajas y limitaciones, complementándose entre ellos. No existe acuerdo de cuál utilizar ni en qué momento, pero la experiencia adquirida en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EC ha originado un aumento
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de su uso también en este tipo de situación. En los últimos años han aparecido varias publicaciones sobre el uso de las técnicas seccionales, como la TC, la RM y especialmente la ecografía, para el diagnóstico de la recurrencia postquirúrgica con resultados alentadores. De entre ellas la RM y la ecografía se distinguen por la ausencia de radiación. La ecografía en manos expertas es la técnica más rápida, más cómoda para el paciente y de menor coste.
Se ha objetivado una relación directa entre la proliferación vascular en la pared del segmento afectado en la EC, y actividad inflamatoria y este hallazgo puede ser valorada mediante el análisis del realce mural tras la inyección de contraste ya sea mediante TC o RM. La aparición reciente de los contrastes ecográficos ha supuesto otra herramienta muy útil para cuantificar la actividad inflamatoria en la EC. Por ello este trabajo pretende valorar la exactitud de esta prueba diagnóstica en la detección de recurrencia en los pacientes intervenidos por EC comparando los resultados con la endoscopia y con los índices de gravedad endoscópicos.
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