MATERIAL Y METODOS
ESTIMACIÓN DE RIESGO: INFECCIÓN PUERPERAL –RETENCIÓN DE RESTOS
Valor
Intervalo de confianza al 95%
Inferior Superior
Razón de las ventajas para retención de restos (Sí / No)
0,404 0,127 1,284
N de casos válidos 170
45
CAPITULO IV
DISCUSION
El puerperio es el período de ajuste posterior al parto, durante el cual los cambios anatómicos y funcionales retornan a su estado normal no gestacional. Durante esta etapa pueden ocurrir complicaciones que en ocasiones evolucionan hacia un desenlace fatal y cuando son numerosas constituyen un problema de salud que origina consecuencias negativas a la nación y a la población en general.
Según los datos obtenidos la cantidad de 2859 partos vaginales atendidos en el hospital Aplao en los años 2000 al 2013.
El presente trabajo se realizó con el objetivo de determinar cuáles son los factores de riesgo asociados a puerperio infeccioso en pacientes atendidas en el Hospital Aplao en los años 2000 al 2013. Cuyos resultados serán analizados y comparados con trabajos relacionados al tema, respecto a las características de los datos encontrados, tenemos que:
En la tabla 1Las incidencias de la infección puerperal atendidas por parto vaginal, se presentan en la tabla 1 y gráfico 1. El total de incidencias en este período es de 67, el año de menor incidencia de este tipo es el 2000, donde se registró 1 sólo caso; en segundo lugar está el año 2013 donde se registró dos casos. El año de mayores incidencias de infección puerperal fue el 2008, y se registró 9 casos; en segundo lugar, se registró el 2009, con 8 frecuencias. En los últimos años, se puede apreciar un descenso progresivo de estas incidencias.
En el período 2000 – 2013 se puede obtener una tasa de incidencias. La tasa de incidencia se mide con la siguiente fórmula:
TasadeIncidencia = nºdecasosnuevosdeleventoenelperíodoXx 1000 poblaciónenriesgodeleventoenellugaryperiodoX
46 TasadeIncidencia = 67 x 1000
2859 = 23.43
Por tanto, se concluye que se dio 23.43 casos de incidencia de infección puerperal por parto vaginal, por cada 1000 nacidos vivos.
En la actualidad, la infección puerperal en Perú presenta índices que oscilan entre 2% y 8% de las mujeres embarazadas (11). En Brasil, estos índices varían alrededor de 1% a 7,2% (5). En el servicio de Gineco-obstetricia del Hospital Nacional Cayetano Heredia se registró una incidencia de infección puerperal por parto vaginal equivalente a 0.40% durante el 2011 y durante el 2012 una tasa de 0.78%. (4). En el hospital nacional Sergio E. Bernalesde Lima entre los años 2003 al 2007 la complicación puerperal más común fue la infección 50% (9).).En nuestro trabajo el 2.34% se encuentra en el extremo inferior de la incidencia en el Perú (2 a 8%), además de un descenso del número de casos de infección puerperal del 4.09% en el 2008 comparado con el 2013 que equivale a un 0.94% lo cual refleja un buen manejo del periodo puerperio por parte del personal de salud y por ser una zona rural poco contaminada como lo es Aplao.
En la tabla 2del total de 56 puérperas con edades entre 15 a 19 y de 35 a más años el 26.78% (15 puérperas) eran pacientes con infección puerperal y el 73.21% (41 puérperas) no presentó dicha infección.
Del total de 114 puérperas con edades de 20 a 34 años el 45.61% (52 puérperas) eran puérperas con infección puerperal, mientras que un 54.38% (62 puérperas) eran puérperas sin puerperio infeccioso.
En el cuadro 2 encontramos que:Confrontando el valor y el valor P hallado tenemos que: Valor (0,05) > P valor (0,030).
El valor de la Odds Ratio para la relación Edad-Infección Puerperal es 1.387. Por otra parte, el intervalo de confianza al 95% es mayor de 1(1.063-3.712).
Según literatura las pacientes con mayor posibilidad de sufrir infección puerperal son las de edades extremas. (31). En un estudio realizado por MartinsFilho se concluyó que el puerperio infeccioso es una enfermedad que afecta a mujeres jóvenes de baja paridad (13). Un estudio hecho por ElisangelaResende, se concluyó que en relación a la asociación entre el grupo etáreo de las gestantes y la infección puerperal, los datos no
47 muestran diferencia estadísticamente significativa para la infección puerperal en mujeres con edad menor a veinte años o aquellas con más de veinte años (16). BalestenaSanchez y su estudio de Influencia de algunos factores del parto y el periparto que influyen en la endometritis puerperal, quien obtuvo una asociación significativa entre la adolescencia y mujeres añosas, como factores de riesgo para infección puerperal (17).
En nuestro presente estudio las edades extremas con infección puerperal presentan un porcentaje equivalente a 26.78%. Nuestro P valor resulto 0.030 lo que indicaque hay relación significativa entre la Edad y la Infección Puerperal. El intervalo de confianza no contiene a 1 por lo que nuestro resultado es fiable. EL OddsRatio muestra que las pacientes con edades extremas tienen 1.387 veces más riesgo de presentar infección puerperal.
Comparado nuestro estudio con el de BalestenaSanchez y literatura revisada se confirma el riesgo que tiene las pacientes con edades extremas de presentar infección puerperal.En las jóvenes puede deberse a la inmadurez emocional y física que dificultan los procesos de reproducción, lo que se acentúa por factores sociales asociados a educación limitada, estado civil inestable y dependencia económica de sus padres o pareja. En las pacientes añosas se podría deber que a mayor edad las defensas del organismo están bajas, agregándose a esto probablemente embarazos anteriores.
En la tabla 3se evidencia que del total de 67 puérperas con primaria completa el 59.70% equivalente a 40 puérperas cursaron con infección puerperal mientras que el 40.29% (27 puérperas) no mostraron dicha infección.
Del total de 103 puérperas con secundaria completa a más, el 26.21% equivalente a 27 pacientes eran puérperas con infección puerperal, mientras que un 73.78% (76 puérperas) eran puérperas sin puerperio infeccioso
En el cuadro 3 Confrontando el valor y el valor P tenemos que: Valor (0,05) > P valor (0,000). El intervalo de confianza es superior a 1.00 (2.163-8.041) y el valor de Odds ratio es 4.17.
En la literatura revisada del libro Williams obstetricia: Es más común en las pacientes de estado socioeconómico y grado de instrucción bajo (10). Por lo que a menor grado de instrucción mayor será el riesgo de presentar complicaciones puerperales.Muchos
48 reportes indican que las pacientes de grado de instrucción y estratos socioeconómicos bajos tienen mayor índice de infección puerperal que las de estratos más altos, especialmente cuando concurren otros factores de riesgo como la ruptura prematura de membranas.EN un estudio realizado por Clayton SG encuentra que los estudios incompletos representan un factor de riesgo de infección puerperal.
En nuestro presente estudio el 59.70% de las madres con infección puerperal presentan estudios hasta primaria completa o menos, notamos que el analfabetismo es alto probablemente por ser zona rural y agrícola con migración de gente de diferentes áreas. Nuestro P valor resulto 0.000 que indica que existe una relación altamente significativa entre la infección puerperal y el grado de instrucción. Por otra parte el intervalo de confianza es superior a 1 por lo que el resultado es fiable. El Odds ratio muestra que las pacientes con grado de instrucción hasta primaria completa tienen 4.17 veces más riesgo de presentar infección puerperal que las madres que lograron mejores niveles de estudios.
Comparando el presente estudio con el realizado por Clayton SG corroboran nuestros resultados de que el grado de instrucción deficiente es un factor de riesgo de infección puerperal, esto podría explicarse por los deficientes conocimientos, mala higiene, mitos y costumbres pueblerinas
En la tabla 4referido a control prenatal muestran que de 22 puérperas con un control prenatal deficiente el 81.81% (18 puérperas)cursaron coninfección puerperal,por otra parte, el restante 18.18% (4 puérperas) son los que no tuvieron infección puerperal. Del total de 103 puérperas con control prenatal adecuado el 3,88% equivalente a 4 pacientes eran puérperas con infección puerperal, mientras que un 96.11% (103 puérperas) eran pacientes sin puerperio infeccioso.
En el cuadro 4Confrontando el valor y el valor P hallado tenemos que: Valor (0,05) > P valor (0,000). El intervalo de confianza fue mayor a 1(2.163-20.987) y el Odds ratio fue 6.737.
Estudios de Pacheco José menciona que no hubo relación de la endometritis con el control prenatal (15). Estudio de Claudia Ugartemenciona que los controles prenatales no disminuyen el riesgo de cursar coninfección puerperal (7). Según literatura estudiada se recomienda controles prenatales completos siendo el número mínimo 6 para poder detectar a tiempo factores que puedan influir a un puerperio patológico (32). Debido al
49 hecho de que pacientes que no reciben un control adecuado durante la gestación son propensas a realizar alguna complicación después del parto incluida en ellas la infección puerperal.
Nuestro estudiomuestra que el 81.81% de las pacientes no controladaspresentaron también infección puerperal. Nuestro P valor fue de 0.000 este indica que hay relación significativa entre la Infección Puerperal y el número de controles Prenatales. El intervalo de confianza es mayor a 1 por lo que sí es un estudio fiable. El OddsRatio muestra que las pacientes que no recibieron control prenatal tienen 6.737 veces más riesgo de presentar infección puerperal que las madres que si recibieron un control prenatal adecuado.
Comparado los estudios de Pacheco José y de Claudia Ugarte difieren éstos con nuestros resultados ya que en nuestro estudio, un control prenatal inadecuado sí representa un factor de riesgo de infección puerperal, ello podría deberse a un deficiente incentivo a pertenecer al programa decontroles prenatal, otra causa sería por la lejanía de los puestos o centros de salud de los hogares de las gestantes, así también otros posibles motivos serían el nivel socioeconómico y cultural ya que como se mencionó gracias a los controles prenatales se evitan múltiples complicaciones.
En la tabla 5 referido a edad gestacional se muestra que de 20 puérperasque tuvieron una gestación menor de 37 semanas, el 20% equivalente a 4 puérperas cursaron con infección puerperal, además se encontró que un 80% (16 puérperas) no presentaron esta afección.
Del total de 150 puérperas con una gestación de 37 a 42 semanas el 42% (63 pacientes) eran puérperas con infección puerperal, mientras que un 58% (87 puérperas) no presentaron un puerperio infeccioso.
En el cuadro 5 Confrontando el valor y el valor P hallado tenemos que: Valor (0,05) < P valor (0,059). El intervalo de confianza es inferior a 1(0,110-1.082). El valor de Odds Ratio fue de 0.345.
Cada día hay más datos que indican que el parto pretérmino tiene una relación causal con la infección intraamniótica. Hiller y Cols. encontraron datos, tanto clínicos como histológicos, de corioamnionitis asociados al parto prematuro. El estudio de José
50 Pacheco (18) halló que los partospretérminose presentaron como un factor de riesgo altamente significativo para infección puerperal.
En nuestro estudio encontramos que un 20% de las gestantes pretérmino cursaron con infección puerperal, nuestro P valor fue de 0.059 lo cual nos indica que no hay relación significativa entre la infección puerperal y la edad gestacional, el intervalo de confianza es inferior a 1 por lo que el resultado no es fiable.Comparado nuestro estudio con el de José Pacheco encontramos que difiere de éste de acuerdo a nuestros resultados ya descritos, en conclusión con cierta aproximación se puede decir que la edad gestacional no es un factor de riesgo para la infección puerperal.
En la tabla 6en relación al parto prolongado se ha encontrado que de 25 puérperas con parto prolongado, el 24% equivalente a 6 puérperas presentaron infección puerperal. De otro lado, el 76% (84 puérperas) no cursaron con esta infección.
Del total de 145 puérperas sin parto prolongado el 42.06% (61 pacientes) eran puérperas con infección puerperal, mientras que un 57.93% (84 pacientes) eran puérperas sin puerperio infeccioso.
En el cuadro 6 Confrontando tanto el valor como el P valor tenemos que: Valor (0,05) < P valor (0,088), el intervalo de confianza es menor a 1(0.164-1.153), el Odds Ratio fue de 0.435.
Según bibliografía se denomina parto prolongado a la detención del trabajo de parto luego de la presentación de contracciones uterinas intensas y vigorosas, sin progresión del feto por causas mecánicas o dinámicas, lo cual se prolonga por encima de las 12 horas de la fase activa, con una frecuencia es de 0.33% a 1.5% de los partos, siendo un factor predisponente de infección puerperal (10). En los estudios de José Pacheco (18) el parto prolongado fue unos de los factores de riesgo más importantes.
En nuestro estudio el parto prolongado con infección puerperal abarcó un 24%, el P valor fue de 0.088 lo cual nos indica que no hay relación significativa entre la infección puerperal y el parto prolongado, el intervalo de confianza es inferior a 1 por tanto no es un resultado fiable. El presente estudio difiere de los resultados del estudio de José Pacheco, con cierta aproximación se puede decir que el parto prolongado no es un factor de riesgo para la infección puerperal, esto ocurriría debido probablemente a un correcto control durante el trabajo de parto, una correcta utilización del partograma, a la asistencia a los centros y puestos de salud disminuyendo de esta manera los partos
51 domiciliarios los cuáles al no contar con atención médica especializada probablemente la partera no le dará la importancia necesaria al tiempo de trabajo de parto, a la mínima manipulación durante la fase activa, etc.
En la tabla 7con respecto a la presencia de episiotomíadel total de 27 puérperas con episiotomía el 85.18% equivalente a 23 puérperaslas cuales cursaron con infección puerperal, mientras que el 14.81% (4 puérperas) no estuvieron acompañada de dicha infección.
Del total de 143 puérperas sin episiotomía el 30,76% (44 pacientes) eran puérperas con infección puerperal, mientras que un 69.23% (99 pacientes) eran puérperas sin puerperio infeccioso.
En el cuadro 7Confrontando el valor y el P valor tenemos que: Valor (0,05) > P valor (0,000), el intervalo de confianza es superior a 1(4.223-39.635), el valor de Odds Ratio fue de 12.938.
Según los estudios revisados de Piloto Morejón se citó como principal factor de riesgo la episiotomía para infección puerperal (14). Según bibliografía la episiotomía refleja una puerta de entrada para cualquier organismo patógeno que se pueda adquirir o tener durante el parto y post parto. Y dentro de sus complicaciones mediatas tenemos la infección que se puede dar después de las 48 a 72 horas, y peor si se suman otros factores de riesgo que tenga la puérpera.
En este estudio se presentó un 85.18% en cuanto a la presencia de episiotomíay de infección puerperal, un P valor de 0.000 que indica la existencia de una relación significativa entre la infección puerperal y la episiotomía, el intervalo de confianza es mayor a 1 por lo que el resultado es fiable y el valor de Odds Ratio muestra que las pacientes con episiotomía tienen 12.938 veces más riesgo de presentar infección puerperal. Comparando nuestro estudio con el realizado por Piloto Morejón corroboran nuestros resultados, en consecuencia la episiotomía es un factor de riesgo para la infección puerperal, hay que resaltar que en el momento de recolección de datos se evidenció que no hay criterios formales para realizar una episiotomía en pacientes que realmente no la ameritan. Por lo cual la paciente debería ser evaluada previamente a la realización de la episiotomía, y contar con todos los medios higiénicos que demanda la zona.
52 En la tabla 8referente a la anemia los datos indican que del total de 21 pacientes con anemia el 80.95% equivalente a 17 puérperas quepresentaron infección puerperal, además se sabe que 19.04% (4 puérperas) no cursaron con esta afección.
Del total de 149 puérperas sin anemia el 33.55% (50 pacientes) eran puérperas con infección puerperal, mientras que un 66.44% (99 pacientes) eran puérperas sin puerperio infeccioso.
En el cuadro 8 Confrontando el valor y el valor Ptenemos que: Valor (0,05) < P valor (0,011), el intervalode confianza es menor a 1(0.215-0.826) y el Odds Ratio es de 0.421.
Por bibliografía sabemos quela anemia (hemoglobina <11 gr/dl) (36) constituye un factor coadyuvante el cuál se agrava mientras menor sea la hemoglobina pudiendo hablar de una anemia severa si llega a ser menor de 7 gr/dl, podría deberse a la disminución del aporte de oxígeno a los tejidos, pero seguramente es porque coincide con una disminución de los mecanismos de defensa del huésped. Pacheco José en su estudio un 40.9% de pacientes presentó anemia e infección puerperal, así refleja que la anemia constituye un factor de riesgo para el desarrollo de puerperio infeccioso (18). Clayton SG demostró que la anemia estaba asociada a la presentación de endometritis puerperal (15).
En nuestro trabajo encontramos que la infección puerperal se presentó en un 80.95% de pacientes con anemia, un P valor de 0.011 lo cual nos indica que sí hay relación significativa entre la infección puerperal y la anemia, un intervalo de confianza menor a 1 por lo que el resultado no es fiable.
Con cierta aproximación se puede decir que Infección Puerperal y Anemia guardan otro tipo de relación, pero no de causalidad, y por tanto, la anemia sola no es motivo de riesgo, esto probablemente se deba a la presencia de un tercer factor que influencie o cause tanto la infección puerperal y la anemia como podría ser una mala nutrición durante el embarazo o antes de iniciar esta, además también se podría deber al nivel socioeconómico y cultural.
53 En la tabla 9de 26 pacientes con infección del tracto urinario 34.61% equivalente a 9 puérperas que cursaron con infección puerperal, el restante 65.38% (17 puérperas) no padecieron de ésta afección.
Del total de 144 puérperas sin Infección urinaria el 40.27% (58 pacientes) eran puérperas con infección puerperal, mientras que un 59.72% (86 pacientes) eran puérperas sin puerperio infeccioso
En el cuadro 9 Confrontando el valor y el valor P tenemos que: Valor (0,05) > P valor (0,0587), un intervalo de confianza menor a 1(0.328-1.881),y el valor de la Odds Ratio de 0.785.
Según bibliografía a nivel del sistema urinario lo más destacado es la edematización e hiperemia producida a nivel vesical, menor sensibilidad ante una mayor presión, una mayor capacidad vesical que dará lugar a rebosamiento y vaciamiento incompleto. El estancamiento de orina en la vejiga facilita la instalación de gérmenes, que provocan inflamación en la vejiga. Estudios de José Pacheco (18) y de Clayton SG (15) afirman que la infección de la vía urinaria no fue un factor de riesgo de infección puerperal. En nuestro estudio evidenciamos un 34.61% de infecciones urinarias que estuvieron acompañadas de infección puerperal, un P valor de 0.0587 por lo que afirmamos que no hay relación significativa entre la infección urinaria y la infección puerperal, el intervalo de confianza es menor a 1 por tanto el resultadono es fiable.
Comparando nuestro trabajo con los de José Pacheco y Clayton SG se coincide con estos en que la infección urinaria no representa un factor de riesgo de infección puerperal.
En la tabla 10respecto a la rotura prematura de membrana notamos que de 19 puérperas con rotura prematura de membrana el 63.15% equivalente a 12 puérperas las cuales cursaron con infección puerperal, en cambio, el 36.84%(7) no padecieron de esta afección.
Del total de 151 puérperas sin rotura prematura de membrana el 36.42% (55 pacientes) eran puérperas con infección puerperal, mientras que un 63.57% (96 pacientes) eran puérperas sin puerperio infeccioso
54 En el cuadro 10 Confrontando el valor con el valor P tenemos que: Valor (0,05) < P valor (0,025), el intervalode confianza es mayor a 1(1.113-8.047), y el valor de la Odds Ratio fue de 2.992.
Por bibliografía sabemos que en el caso de la ruptura de membranas, hay mayor posibilidad de migración ascendente de las bacterias provenientes de cérvix y vagina, lo que, unido al trabajo de parto, condiciona cifras más altas de infección. Según estudios de Pacheco José del 26% de endometritis puerperal el factor de riesgo de mayor importancia fue la ruptura prematura de membranas (18). Piloto Morejón señala que después de 12 horas de la rotura de membranas, ningún líquido es estéril, pues la rotura disminuye la capacidad bacteriostática, por lo que se demostró que la ruptura de membranas es riesgo alto para infección puerperal (14). En un estudio de ElisangelaResende concluyo que la ruptura de membranas no está asociada estadísticamente con la infección puerperal (17).
Nuestro estudio posee un 63.15% de población con infección puerperal y rotura prematura de membrana, el P valor fue de 0.025 lo que nos indica que si hay relación entre la rotura prematura de membrana y la infección puerperal, el intervalo de confianza es mayor a 1 por lo que el resultado es fiable y el valor de la OddsRatio nos indica que los pacientes con rotura prematura de membrana tiene 2.992 veces más riesgo de sufrir infección puerperal.
Los estudios de José Pacheco y de Piloto corroboran nuestros resultados afirmando entonces que la ruptura prematura de membrana sí es un factor de riesgo de infección puerperal.
En la tabla 11 se pone de manifiesto que son 77las puérperas que han recibido seis o más tactos vaginales durante el trabajo de partode las cuales el 18.18% (14 puérperas) cursaroncon infección puerperal, en cambio, el 81.81% (63 puérperas)no padeció de esta afección.
Del total de 93 puérperas con tactos vaginales menores o iguales a 5 el 56.98%