MODELO DE SERVICIO LOGISTICO DE ENTREGA, RECOLECCION Y REPARTO: ATENCIÓN, SERVICIO Y SATISFACCIÓN DE LOS CLIENTES.
4.5. Desarrollo de la Propuesta
4.5.3. Estrategia no 3: Manual de políticas y lineamientos
Client Name: ________________________________________________________________________________ Client Medicaid Number: _______________________________________________________________________ Insurance Company Name: _____________________________________________________________________ Insurance Company Address 1: _________________________________________________________________ Insurance Company Address 2: _________________________________________________________________ Insurance Company Phone #: ___________________________________________________________________ Policy Holder Name: ___________________________________________________________________________ Policy Number: _________________________________________ Policy Holder SSN: _____________________ Employer Name: _________________________________________ Employer Phone: _____________________ Group Number: _______________________________________________________________________________ Type of Coverage: ____________________________________________________________________________ Ins. Eff. Date:__________________________________ Ins. Term. Date: _____________________________ List any family members that are on the policy:____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
COMMENTS: _________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
CONTACT: TMHP Third Party Resources (TPR) 1-800-846-7307 TMHP Third Party Resources (TPR) fax 1-512-514-4225 MAIL CORRESPONDENCE: Texas Medicaid & Healthcare Partnership
TPR Correspondence
Third Party Resources Unit PO Box 202948
Austin, TX 78720-2948
4.4 Authorization for Use and Release of Health Information (2 pages)
$87+25,=$7,21725(/($6(&21),'(17,$/,1)250$7,21
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AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
NOMBRE DEL PACIENTE ___________________________________________________________
Autorizo a ____________________, a _____________________ y a la siguiente persona, agencia o grupo:
(Nombre de la HMO) (Nombre de la BHO)
____________________________________________________________________________________
Proveedor/Agencia/Grupo Dirección Ciudad Estado ZIP
para que divulgue información y expedientes relacionados con mi tratamiento y estado de salud física, mental o de abuso de sustancias a las siguientes personas, agencias, doctores y centros profesionales: ___________________________________________________________________________________
Proveedor/Agencia/Grupo Dirección Ciudad Estado ZIP
La información que se divulgará o intercambiará es, entre otra (marque toda la que sea pertinente): _____ Historia clínica y física
_____ Documentos de alta y resumen
_____ Documentos del tratamiento de la salud mental y abuso de sustancias _____ Informes de laboratorio
_____ Documentos del tratamiento de la salud física _____ Documentos de medicamentos
_____ Información del tratamiento del VIH o de las enfermedades transmisibles _____ Otra (especifique) ____________________________________
Esta divulgación se ha autorizado con el siguiente propósito (marque todos los que sean pertinentes): _____ Diagnóstico y tratamiento
_____ Coordinación de la atención médica _____ Pagos del seguro
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Entiendo que mis expedientes de salud mental y abuso de sustancias están protegidos contra la divulgación bajo la ley federal o estatal. Puedo revocar esta autorización. Esta autorización tiene vigencia hasta que yo la revoque o 60 días después de que yo haya terminado el tratamiento, lo que suceda primero. Una vez que revoque esta autorización, no se podrá divulgar ninguna información, excepto como lo autorice o lo permita la ley. La copia de archivo se considera equivalente al original.
Se me explicó esta autorización y la firmé por mi propia voluntad: El día ____________ del mes de ___________________ de 20____.
__________________________________________ ________________________________________
Firma del cliente Firma del testigo
________________________________________________________________ Firma del padre, tutor o representante autorizado, si es necesario
AVISO SOBRE LA DECISIÓN DEL CLIENTE DE NO AUTORIZAR LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN:
He revisado el formulario anterior para la divulgación de información y me he negado a autorizar la divulgación de información de salud mental y abuso de sustancias a los proveedores de salud física o de tratamiento de salud mental o contra el abuso de alcohol o drogas.
Firmado este día ____________ del mes de ___________________ de 20____.
__________________________________________ ________________________________________
Firma del cliente Firma del testigo
________________________________________________________________ Firma del padre, tutor o representante autorizado, si es necesario
La persona que firma esta autorización tiene derecho a una copia.
PARA LA PERSONA QUE RECIBE LA INFORMACIÓN CONFIDENCIAL: PROHIBICIÓN SOBRE LA DIVULGACIÓN Las leyes federales y estatales protegen la confidencialidad de la información que usted recibió sobre el tratamiento del abuso de alcohol y drogas de la persona. Las normas federales (42 CFR Parte 2) le prohiben a usted dar esta información a otra persona a menos que se haya permitido expresamente en un consentimiento escrito de la persona de quien se trata, o de otra manera permitida por dichas normas. La divulgación se limita al propósito y a la persona anotados en el formulario de autorización. Las reglas federales limitan el uso de la información a investigar o enjuiciar penalmente a algún paciente que tiene problemas de abuso de alcohol o drogas. Es posible que las leyes estatales también protejan la confidencialidad de los expedientes del paciente.
PARA LA PERSONA QUE LLENA ESTE FORMULARIO:
Tiene el derecho de hacernos preguntas sobre este formulario. También tiene el derecho de revisar la información que nos da en el formulario. (Hay algunas excepciones). Si la información está incorrecta, puede pedir que la corrijamos. La Comisión de Salud y Servicios Humanos tiene un método para pedir correcciones. Puede encontrarlo en el Título 1 del Código Administrativo de Texas, Secciones 351.17 a 351.23. Para hablar con alguien acerca de esta forma, o para pedir correcciones, haga el favor de comunicarse con NorthSTAR. Puede comunicarse con
NorthSTAR escribiendo a 1199 S. Beltline Rd., Coppell, Texas 75019 ó llamando a la Línea de Ayuda de NorthSTAR al 1-972-906-2500.
4.6 Tort Response Form