Estrategias Mundiales Implementadas en la Prevención y Control de la

Mundial de la Salud. Ante la grave situación de la re-emergencia de la TB en todo el mundo la OMS invitó en 1991 a los PNCT al cumplimiento de dos metas para el año 2000: tratar exitosamente al 85% de los casos detectados con TB pulmonar BK positiva y detectar el 70% de estos casos (Cuervo, 2001), metas que siguen vigentes, a través de la estrategia DOTS/TAES (Directly Observed Treatment Short-Course o tratamiento observado estrictamente supervisado) con el fin de garantizar la curación prevenir la transmisión y controlar la TB. El marco de la estrategia se desarrollo a partir de cinco componentes: 1)Asegurar el compromiso político y sostenibilidad financiera, 2)Asegurar la detección temprana de casos y diagnóstico a través de bacteriología de calidad garantizada, 3)

Proporcionar un tratamiento normalizado con supervisión y apoyo al paciente, 4) Asegurar el suministro y administración eficaz de medicamentos, 5) Monitorear y evaluar el desempeño y el impacto (WHO, 2010) (Smith, I., compilado por Toman, K., 2006)

Sin embargo, las limitaciones para el rápido crecimiento de la estrategia DOTS debidas a recortes financieros, infraestructura inadecuada, insuficiente recurso humano, falta de abastecimiento de medicamentos de buena calidad, hizo que se creara la Alianza Alto a la TB en el año 2000 que lanzo en 2001 el Plan Global Alto a la TB 2001-2005 para acelerar la acción política y social en la detención de la transmisión de TB alrededor del mundo con el objetivo de eliminarla como problema de salud pública (WHO, 2010)

De esta manera, la expansión del DOTS alcanzo en el 2003 una cobertura del 78% de la población de las Américas y amplió la capacidad técnica de los Programas Nacionales. Aunque se lograron buenos resultados en algunos países en 2004, en el continente aparecieron 370 mil nuevos casos y 53 mil muertes por TB, localizados en su mayoría en países pobres (WHO, 2006).

En 2006 se estableció un plan más avanzado para transformar los principios en acciones, mediante la estrategia “Alto a la tuberculosis” para reducir la carga de TB, conformada por seis puntos y basada en el enfoque DOTS/TAES e incluyo nuevas problemáticas que expone la enfermedad como: la co-epidemia TB y VIH/SIDA y la TB farmacorresistente. Además, tuvo en cuenta los obstáculos al acceso, la equidad y la calidad de los servicios de salud (WHO, 2010) ver tabla 1.

Tabla 1.Estrategia Alto a la Tuberculosis

1. Componentes de la estrategia DOTS Continuar el mejoramiento y la expansión del DOTS de alta calidad mediante:

a. Asegurar el compromiso político y sostenibilidad financiera

b. Asegurar la detección temprana de casos y diagnóstico a través de bacteriología de calidad garantizada

c. Proporcionar un tratamiento normalizado con supervisión y apoyo al paciente

d. Asegurar el suministro y administración eficaz de medicamentos

e. Monitorear y evaluar el desempeño y el impacto

2. Atender la TB / VIH, y las necesidades de la población pobre y vulnerable. a. Ampliar la colaboración entre las actividades de los programas TB / VIH b. Ampliar la prevención y manejo de la

c. Atender las necesidades de los contactos de tuberculosis y de la población pobre y vulnerable 3. Contribuir al fortalecimiento de los sistemas de salud basados en la atención primaria de salud

a. Ayudar a mejorar las políticas de salud, desarrollo del recurso humano, financiación, suministros, la prestación de servicios, y la información

b. Fortalecer el control de infecciones en los servicios de salud, otras instituciones colectivas y hogares c. Mejorara la red de laboratorios e implementar practicas de acercamiento de pulmones saludables.

d. Adaptar acercamientos exitosos de otros campos y sectores y fomentar acciones en determinantes sociales de la salud. 4. Involucrar a todos los proveedores de atención

a. Comprometer a todos los sectores a través de una alianza público privada. b. Promover el uso de estándares internacionales para el cuidado de la TB 5. capacitar a las personas con TB y a las comunidades mediante la asociación

a. Continuar con acciones de abogacía, comunicación y movilización social.

b. Fomentar la participación comunitaria en el cuidado de la TB la prevención y promoción c. Promover el uso del capítulo del cuidado del paciente con TB

6. Permitir y promover la investigación.

a. Manejar la base del programa bajo la búsqueda operacional

b. Apoyar y participar en la búsqueda del desarrollo de nuevas técnicas diagnosticas, medicamentos y vacunas.

Fuente (WHO, 2010). (OMS, 2012)

Esta última estrategia va en consonancia con los Objetivos del Desarrollo del Milenio (ODM) en la meta numero 6: combatir HIV/ SIDA, malaria y otras enfermedades de alta prevalencia, con los siguientes objetivos: reducir la prevalencia y la tasa de muertes por TB a un 50% comparado con los niveles de 1990 y en el 2050: eliminar la TB como problema de salud pública, definida como la incidencia global de TB activa menor a un caso por millón de habitantes por año; dadas las proyecciones de la alianza Alto a la TB, según las cuales aproximadamente 10 millones de personas morirán en el año 2015. (WHO, 2010). Además, incluyeron tres indicadores más para la medición de los progresos en el Control de

la enfermedad: las tasas de prevalencia, mortalidad y la proporción de casos que son detectados y curados bajo el DOTS. (WHO, 2011).

A nivel regional la OPS junto con los gobiernos y los programas nacionales de TB desarrollaron planes locales que aseguraron los componentes de la “Estrategia alto a la TB” adaptadas al contexto, para disminuir la carga social, económica y de inequidad que impone la enfermedad (WHO, 2006),

En Colombia la implementación de la estrategia DOTS fue tardía con una lenta expansión lo que mantuvo la tasa de incidencia constante (mayor de 50 por 100.000 habitantes) con una cobertura para el 2003 de 19% (OPS, 2006); pese a que fue de obligatorio cumplimiento desde el año 2000 (resolución 412). De igual manera no se conoce la cifra de cobertura real debido a la ausencia de monitoreo y seguimiento a nivel territorial. La información del nivel nacional hasta 2005 indicó una cobertura aproximada del 20%. (Garzón M, et al 2008).

Este panorama hizo que la estrategia fuera fortalecida mediante el Compes No 91 en el 2005 y en el 2006 el Ministerio de Protección Social (MPS) lanzó el Plan Estratégico “Colombia libre de tuberculosis 2006-2015 para la expansión de la Estrategia DOTS- TAES”, para combatir la coinfección TB-VIH/SIDA y la farmacorresistencia, así mismo la TB fue incluida en el Plan Nacional de Salud Pública (Decreto 3039 de 2007) (Ministerio de Protección Social Plan Estratégico 2009) y en el año 2009 se implemento la circular 058 de 2009 que ajusto los lineamientos para fortalecer algunos aspectos operativos en el Programa de Prevención y Control de Tuberculosis. (MPS Circular 058, 2009).

Los datos reportados en el 2006 mostraron una tasa de éxito (curación y tratamiento completo) de 71% y una cobertura de la estrategia DOTS de 60% (WHO, 2008), para el año 2007 el porcentaje de tratamiento exitoso fue de 76.7% y mediante estimaciones externas la cobertura del DOTS en el 2008 fue de 60% (MPS, 2009, Diciembre)

Aunque existe normativa sobre el manejo de la TB, el PNCT del país sigue presentando dificultades en el sistema de información que no permiten obtener datos confiables, existen diferencias entre la información que ingresa por el programa y el sistema de vigilancia en salud pública (SIVIGILA). Así mismo existen falencias en la ejecución de actividades de vigilancia, se determino que en los últimos 10 años la oportunidad en el diagnóstico se vio afectada debido a la disminución de la concentración de la BK, así mismo el uso del cultivo en el diagnóstico se implemento lentamente con un porcentaje de positividad para el 2008 de 1.9% (MPS, 2009, Diciembre)

Con respecto a las actividades operativas del Programa en bacteriología para asegurar la integración de la red de laboratorios y la calidad en los procedimiento de diagnóstico y control, el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) de Micobacterias del Instituto Nacional de salud dirigido por el Ministerio de Salud, realizo diferentes actividades a partir de las líneas estratégicas de la vigilancia en salud pública, la gestión de la calidad, la prestación de servicios y la investigación, su injerencia se dio a través de un sistema jerárquico organizada en una red de laboratorios, normalizada bajo el Decreto 2323 de 2006 por el cual se reglamento parcialmente la Ley 9 de 1979 en relación con la Red Nacional de Laboratorios; el primer nivel fueron los Laboratorios de Salud Publica Departamental (LSPD) a su vez estos actúan sobre la red de laboratorios en cada departamento y municipio y esta a su vez maneja su red local. Las actividades desarrolladas comprenden la asistencia técnica, la referencia, transferencia de tecnología, capacitación, vigilancia, asesoría y Evaluación Externa del Desempeño (EED) en bacteriología de tuberculosis (MPS, 2009, Diciembre).

La evaluación y monitoreo de la detección de casos de TB mediante pruebas bacteriológicas de calidad garantizada se realizo a través de la gestión de calidad, esta fue desarrollada a través de la Evaluación Externa del Desempeño Indirecta (EEDI) enfocada a evaluar la concordancia de la lectura de BK mediante la supervisión del LSPD a la red de laboratorios departamental o distrital, es de carácter retrospectivo e incluye la valoración del extendido de la muestra y la coloración.

De igual forma, las acciones de evaluación en cuanto al seguimiento y monitoreo desarrolladas por el Programa de Prevención y control de TB van encaminadas a determinar el cumplimiento de las metas de la estrategia alto a la TB. En particular este Programa presenta un modelo clásico de evaluación, que consiste en la consecución de Objetivos.

Como lo mencionó: Ernest House: sobre la metodología de evaluación señalada:

Toma los objetivos del programa, tal como aparecen enunciados y luego recopila evidencia sobre si alcanzado o no esos objetivos. Los objetivos sirven como fuente exclusiva de normas y criterios. El evaluador valorara lo que los programas afirman que este intenta alcanzar. La discrepancia entre los objetivos enunciados y los resultados alcanzados constituyen la medida del éxito del programa. (House, 1980 p. 26)

Así mismo, Segura del Pozo (2009) aclaró:

La etapa de evaluación se constituye en la fase más álgida de un programa, aunque la recolección de datos es fundamental en el análisis de este tipo de evaluación, esta no debe quedarse sin la construcción de una crítica que evidencie la realidad del programa, lo que requiere una disposición al cambio de lo no satisfactorio, lo cual algunas veces va en contra de dinámicas económicas o políticas.Por lo tanto se debe valorar la evaluación como una herramienta de mejora del programa y no como un control de castigo.

El monitoreó y evaluación de un programa de prevención y control de TB tomo en cuenta: Los elementos de proceso que comprenden la cobertura de las actividades del programa, disponibilidad de insumos, talento humano entrenado y la organización de las redes de centros de salud y laboratorios, la frecuencia de supervisión y la calidad de las intervenciones.

Los indicadores de resultado, dentro de los cuales se encuentran los indicadores de evaluación conformados por dos componentes: los indicadores de control de gestión o de programación y los indicadores de seguimiento y epidemiológicos, esta información fue tomada según la Guía de Atención de la Tuberculosis pulmonar y Extrapulmonar (Ministerio de Salud, 2002, Mayo)

Los indicadores de Control de Gestión son:

 Porcentaje de captación de sintomáticos respiratorios (SR): mide el porcentaje de cumplimiento en la captación y examen de sospechosos de padecer la enfermedad, establece la programación que determina la proporción de la población en quienes se focalizara las actividades; inicialmente identifica el número de pacientes mayores de 15 años que han consultado por primera vez y por cualquier causa en los centros de salud del año inmediatamente anterior, posterior a esto estima el 5% de ellos, obteniendo la meta de captación, el porcentaje mínimo aceptado es de 80%.

 Positividad de la baciloscopia (BK): mide la probabilidad de que un SR sea positivo al examinarse, esta falsamente elevado cuando hay una baja captación de SR.

 Concentración de la baciloscopia (BK): determina la sensibilidad diagnóstica de la primera, segunda y tercera BK.

Indicadores de seguimiento Los indicadores de seguimiento se calculan de los datos de las cohortes de enfermos incluidos en el programa de control y prevención de TB que son seguidos a través del tiempo, estos son:

 Porcentaje de curación: se tienen dos tipos de casos con respecto al tratamiento: caso curado: caso con BK inicial positiva que termino el tratamiento y tuvo BK de esputo negativa en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al concluir el tratamiento; tratamiento terminado: caso con BK inicial positiva pero que no se le realizo BK de control al final del tratamiento. La meta es lograr que el 85% de los casos de TB pulmonar BK positiva egresen por curación



 Indicadores complementarios:

 Porcentaje de abandono: el valor debe estar por debajo de 5%, cada caso de abandono requiere un análisis para identificar los factores de riesgo que influyeron y los correctivos que se tomaron.

 Porcentaje de fracaso: proporción de pacientes que al quinto mes de tratamiento tiene BK positiva, no debe ser mayor de 1-2%

 Porcentaje de transferidos: proporción de pacientes que se remitieron a otras instituciones antes de culminar su tratamiento, es probable que no se conozca el resultado.

 Porcentaje de negativización bacteriológica al segundo mes: es una indicación de la eficacia de un programa, determina la capacidad del mismo para transformar los casos infecciosos en no infecciosos.

Indicadores epidemiológicos:

 Incidencia: general y especifica, por edad sexo tipo de TB, lugar y su tendencia en el tiempo

 Mortalidad: general y especifica por edad, sexo, tipo de TB, lugar y si tendencia en el tiempo

1.5.2.1. Programa de Prevención y Control de Tuberculosis en Bogotá. La situación de TB en Bogotá conservo una tendencia variable, en los últimos siete años Bogotá ha presentado incidencias de TB Pulmonar que oscilan entre 7 y 9 casos por cada 100.000 habitantes, debido a diferentes factores que benefician la aparición de esta enfermedad, entre ellas las que se mencionaron anteriormente con respecto a la dinámica demográfica y la relación entre el VIH y la TB (Dirección de Salud Pública, 2009).

La vigilancia de la TB en el Distrito Capital conto con una red amplia de laboratorios distribuidos en 20 localidades, los pacientes con TB fueron diagnosticados en su mayoría por la red pública y privada de las localidades de Usaquén, Chapinero, Teusaquillo y Suba; sin embargo las localidades de residencia de los casos fueron Engativá, Suba, Kennedy y Ciudad Bolívar, ubicadas en la periferia de la ciudad (Dirección de Salud Pública, 2009).

Bogotá para el año 2007, aportó un 12.2% del total de pacientes del país con 1023 casos nuevos de TB, con una incidencia de 13.7 casos por cada 100.000 habitantes. El género masculino fue el más afectado con una relación de 2 hombres por 1 mujer, el grupo etareo con mayor peso porcentual fue el de edad económicamente activa, es decir de 15 a 59 años, sin embargo el grupo que presentó una mayor incidencia fue el de mayores de 60 años, quienes superaron los 80 casos por cada 100.000 habitantes. (Secretaria distrital de salud, 2008). En cuanto al tipo de TB las formas pulmonares con 67%, predominaron sobre las extrapulmonares con 33%. (Dirección de Salud Pública, 2009), (Alcaldía Mayor de Bogotá., Secretaria de Salud de Bogotá, 2009)

De acuerdo Plan Estratégico Colombia Libre de Tuberculosis 2010-2015, el país fue clasificado en escenarios para definir las acciones y las metas a alcanzar, tuvo en cuenta carga de la enfermedad y tasa de éxito de tratamiento de cada departamento; Bogotá fue clasificada en el escenario No 2, conformado por territorios con alta carga de la enfermedad

(promedio igual o superior a 382,8 casos nuevos detectados por año) y con un promedio de éxito de tratamiento menor al 85%. Los territorios de este grupo diagnostican en promedio el 59.8% de los casos de TBTF (todas las formas) (MPS, 2009, Diciembre)

Así mismo el Distrito capital también fue catalogado como una de las entidades territoriales con mayor tasa de TB extrapulmonar en el 2008, al igual que Antioquia, Cartagena, Caldas, Meta, Quindío, Risaralda, Tolima y Valle.

En el año 2009 se presentaron 1.147 nuevos casos de TB, frente a 1.131 en el 2008. La tasa de incidencia de la enfermedad fue de 15.8 casos por cada 100.000 habitantes. La distribución de la TB extrapulmonar se reporto en 689 casos, siendo más frecuente la TB pleural, seguida de la miliar y la ganglionar, en 458 pacientes se identificó TB pulmonar. El total de pacientes que fallecieron debido a la enfermedad fueron 149. (Collazos, Carrasquilla, Ibáñez & López, 2010).

En Bogotá, el diagnóstico se hizo principalmente en las instituciones de tercer nivel de atención (70% de los casos) y en estados avanzados de la enfermedad; debido a la poca búsqueda activa de pacientes SR entre los consultantes y al reducido número de BK ordenados por el personal de salud, (Dirección de Salud Pública. Secretaría Distrital de Salud, 2009)

El comportamiento de la infección concomitante TB y VIH, diagnosticada en Bogotá, se ubico entre los más altos índices del país, con una incidencia de 12.5%, frente al promedio nacional de 5.8%, siendo los hombres en edad económicamente activa los más afectados (Collazos, et al., 2010).

Las debilidades detectadas según el Plan Estratégico fueron: el sistema de información y el seguimiento del tratamiento de pacientes, evidenciado por la diferencia en la evaluación de la condición de egreso y su baja tasa de éxito de tratamiento. También se encontró que concentra un gran número de la población del país y tienen una adecuada infraestructura de servicios de salud, además son centros de referencia para municipios propios y de otros departamentos. (MPS, 2009, Diciembre)

Para la implementación del Plan Estratégico Colombia Libre de Tuberculosis 2010-2015, se establecieron actividades específicas según el escenario. Ver tabla 2.

Tabla 2.Funciones específica del escenario dos del Plan Estratégico Colombia Libre de Tuberculosis 2010-2015.

Actividades especificas escenario No 2

Implementación y extensión de la estrategia DOTS/TAES

 Realizar seguimiento estricto en la administración de tratamiento.  Implementar estrategia de búsqueda institucional de SR.

Fortalecimiento del trabajo interprogramático

 Conformar grupos de trabajo y comités de expertos en el manejo de TB/VIH y formular un plan de acciones colaborativas de acuerdo a su perfil.

 Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica de la coinfección mediante la asesoría y prueba voluntaria de VIH a personas con TB.

 Implementar acciones de prevención y control de TB en población privada de la libertad Penitenciario y Carcelario (INPEC), que incluyan además del diagnóstico y tratamiento en coordinación con el Instituto Nacional, actividades colaborativas TB/VIH, prevención de MDR-TB y actividades de Abogacía Comunicación y Movilización Social.  Implementar acciones de prevención y control de TB en habitantes de calle y población en situación de desplazamiento

en coordinación con otros programas del nivel departamental y municipal, que incluyan apoyo social, habitacional y nutricional.

Promoción de las alianzas estratégicas entre todos los proveedores de la salud para el logro de las metas

 Realizar asistencia técnica a las aseguradoras para que incluyan la TB como una de sus prioridades, destinen recursos para lograr los objetivos y metas del PCT y disminuyan las barreras de acceso al tratamiento.

Fortalecimiento de la vigilancia en salud pública

 Fortalecer en todos los municipios el sistema de información y generar espacios de análisis en los que se incluyan los indicadores básicos del programa para consolidar, analizar y difundir la información del programa y mejorar la correlación entre las diferentes fuentes de información (Sivigila, estadísticas vitales, laboratorio y PCT), para la toma de decisiones basadas en la evidencia.

 Implementación y fortalecimiento del manejo programático de MDR-TB

 y vigilancia de la resistencia de m. tuberculosis a los fármacos

 antituberculosos

 Mejorar el acceso a los medicamento de segunda línea con el fin de garantizar el seguimiento y supervisión de los casos que reciben estas medicaciones.

Una de las actividades específicas destacadas dentro de las actividades de este escenario fue la vigilancia de poblaciones vulnerables como los habitantes de calle para fortalecer el trabajo interprogramatico y como parte del cumplimiento de la circular 058 de 2009, en donde se encuentran otras disposiciones con referencia al cultivo y al tratamiento de la enfermedad para estos grupos poblacionales.

1.5.3. La Población Habitante de calle. El fenómeno de la vida en la calle es antiguo la