A continuación, expongo al Honorable Tribunal Examinador los casos clínicos estudiados, presentando los datos más interesantes hallados en ellos.
CASO N? 1
S. A. W., de 65 años, ingresó al hospital el 8 de mayo de 1956. Síntoma principal.—Hace 3 meses comenzó con tos seca, ronquera, dificultad para respirar, disfagia absoluta para alimentos sólidos, dolor profundo en el cuello en forma continua; no acusa ningún otro dolor. Hay adinamia y disminución de peso.
Enfermedades anterle-zes.—En su infancia de catarros comunes y de asma bronquial, no da historia de T.B.C. pulmonar, ni de enfermedades de orden venéreo.
Examen físico.—-Únicamente encontramos de importancia: Al examen laríngoscópico.—Se aprecia una masa a nivel del pliegue epiglótico izquierdo que oculta casi por completo la glotis.
Examen radiológico de la laringe,—Muestra imagen de neoformación en el espacio faríngeo esofágico por encima del hioides, que rechaza hacia adelante a la laringe.
Esófago.—La imagen de este órgano se visualiza desde la sexta vértebra cervical hasta el diafragma y no muestra ninguna alteración intrínseca ni en su posición.
Laringe. — Masa apiglótica y pliegue ariepligótico izquierdo. Diagnóstico.—Cáncer epilaríngeo.
Tratamiento: 1? Traqueotomía, 2° Radioterapia, 3o Antibióticos, 49 Antianémicos.
CONSIDERACIONES
Este paciente clínicamente presentaba una masa tumoral a nivel del pliegue ariepiglótico izquierdo con todas las características de un tumor maligno. Se procedió inmediatamente a practicar una traqueotomía en vista de que el enfermo presentaba marcada dificultad respiratoria. La operación fue bastante laboriosa por la disnea del paciente, pero una vez completada, el alivio fue dramático. Post-operatorio, fue satisfactorio. Se planeaba practicar laringoscopía directa y biopsia, pero el enfermo decidió irse a Estados Unidos. Sabemos que allá confirmaron nuestro diagnóstico, habiéndosele tratado a base de radioterapia profunda.
CASO N» 2
F. B. A., de 70 años, salvadoreño, avecindado en esta capital, ingresa al hospital el 25 de octubre de 1956.
Síntoma principal.—Dificultad para tragar (disfagia).
Historia.—Refiere el paciente que hace calculadamente un año se inició en forma insidiosa su enfermedad. El síntoma que primeramente se presentó fue ligera disnea de carácter permanente y que ha tenido un curso progresivo. Seis meses después se presentó una disfonía y una sensación de estorbo al deglutir, aun los alimentos líquidos, que acompañó a su disnea. Acusa también, acompañando al cuadro anterior, adinamia y pérdida de peso. Actualmente presenta como síntomas principales: disnea de reposo, disfagia y disfonía franca. Como tratamiento anterior le han aplicado radioterapia.
Enfermedades anteriores.—En su infancia: sarampión, varicela y paludismo.
Examen físico.—Lo más importante es:
Garganta.—Dificultad para tragar, hay dolor a la movilización laríngea.
Sistema cardio-respiratorio.—Disnea permanente, tos seca, ligero dolor precordial.
Laringoscopía directa.—Tumor en coliflor en ambas fosas piriformes. Se toma frotis y biopsia.
Diagnóstico: Cáncer de la laringe. — 62 —
Tratamiento:—Se le practicó su traqueotomía el 12 de noviembre de 1956.
CONSIDERACIONES
Este paciente es de edad muy avanzada. Su tumor ha adquirido un grado muy avanzado. El estado general es malo. La radioterapia en estos casos casi siempre es inútil, de tal manera que este enfermo está condenado a depender de su traqueotomía, mientras no se presente el desenlace fatal.
CASO N? 3
C. R. R., de 2 años y medio de edad, originario de esta ciudad, ingresa al hospital el 12 de marzo de 1957
Síntoma principal.—Afonía.
Historia.—Ingresa al Hospital San Felipe por padecer de afonía y cansancio en el pecho. Su enfermedad se inició con sintomatología catarral, es decir, después de un resfriado común (tos, obstrucción nasal y pequeñas elevaciones térmicas); de esto hace, poco más o menos, nueve meses. Actualmente su sintomatología se reduce, a disnea al menor esfuerzo acompañado de afonía franca.
Enfermedades anteriores.—Sarampión, bronquitis, enteritis y catarros comunes con mucha frecuencia.
AI examen físico.—Lo más interesante que anotamos es lo siguiente: Nariz: obstrucción nasal con edema blanco.
Garganta: marcada obstrucción laríngea acompañada de estridor y tiraje.
Amígdalas: hipertróficas. Pulmones: agudeza respiratoria. Tuberculina: negativa.
Cardio-respiratorio: taquicardia, disnea al menor esfuerzo.
Laringoscopía directa o indirecta.—No se hizo debido a las dificultades que presentaba el paciente ante tal examen.
Tratamiento.—Se le practicó traqueotomía de urgencia el 12 de abril, es decir, dos días después de su ingreso al hospital y, desgraciadamente, falleció al día siguiente, por circunstancias que más adelante menciono.
CONSIDERACIONES
Este paciente estuvo interno en el Servicio de Niños del Hospital San Felipe, en el mes de abril de 1956, durante dos semanas, habiéndosele tratado durante este tiempo con antibióticos; según entendemos, este niño fue sacado del servicio por su madre sin ninguna autorización, en vista de que no mejoraba.
El 12 de abril de 1957, el niño fue traído al consultorio de otorrinolaringología, presentando más o menos el mismo cuadro anterior, pero mucho más acentuado; la madre refiere que los síntomas le han ido empeorando gradualmente. El estado general del niño es bueno, pero presenta una marcada disnea inspiratoria con estridor laríngeo, cornaje, tiraje Y cianosis. Se practica inmediatamente traqueotomía de urgencia bajo anestesia general superficial con éter y local con novocaína. La disnea desaparece automáticamente, lo que confirma que era debida a una obstrucción laríngea. No se practicó laringoscopía directa o indirecta debido a las circunstancias del caso. Sin embargo, es probable que este niño haya tenido una laringitis crónica hipertrófica consecutiva a un estado sarampionoso.
La evolución post-operatoria del paciente fue satisfactoria; desgraciadamente, por un descuido del personal a cargo del enfermo, que no tuvo los cuidados debidos para evitar que se bloqueara el tubo de traqueotomía, el niño murió a las seis de la mañana del día siguiente, como dije antes, por obstrucción del tubo de traqueotomía.
CASO N* 4
J. J. E., de 72 años de edad, sexo masculino, casado, nacido y avecindado en Morolica (Departamento de Choluteca), ingresó al hospital el 13 de enero de 1957.
Síntoma principal.—Disnea.
Historia.—Expresa el paciente que hace tres meses le principió sin causa aparente, una disnea de esfuerzo. Hace un mes padece de disnea continua, tos generalmente seca y en algunas
ocasiones acompañada de expulsión de flemas, manifiesta, además, palpitaciones precordiales enérgicas, no acusa ninguna otra sintomatología. Enfermedades anteriores.—Únicamente su edad adulta de urticaria. Examen físico.—Paciente senil, disnéico, disfónico, tose con las características mencionadas antes, coopera bien al interrogatorio.
Cuello.—Tumor del tamaño de una naranja mandarina, de forma ovoide, de consistencia blanda, liso, subcutáneo, de límites netos, no adherente a planos superficiales ni profundos, desciende al deglutir el enfermo.
Aparato circulatorio - Corazón.—Ritmo de galope en la punta, ruidos de la base apagados. Extrasistoles, arritmia, la punta se siente baja.
Tele-radiografía.—Moderado ensanchamiento aórtico, ligera hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Aparato respiratorio - Laringe: Este paciente presenta una marcada obstrucción laríngea que no permite por de pronto hacerle una laringoscopía indirecta mientras no se le abra la traqueotomía. Presenta una masa dura, gigante e indolora a nivel del triángulo supraclavicular izquierdo, tratándose posi blemente de una metástasis de posible lesión intralaríngea sub-
glótica. ¡
Biopsia de glotis y secreción laríngea.—(Descripción ma-croscópica).
Diagnóstico anatomopatológico. — Glándulas de mucosa laríngea normales (citograma laríngeo clase 3).
Diagnóstico clínico.—Neoplasia subglóticá. Tratamiento.—Traqueotomía,
CONSIDERACIONES
Este paciente tiene clínicamente una obstrucción laríngea subglóticá producida por una tumefacción irregular de las cuerdas vocales. Aunque la biopsia no determina su especificidad, parece tratarse de una neoplasia maligna. En cuanto a la masa tumoral del lado izquierdo de la base del cuello, parece más
bien un adenoma tiroideo, que una metástasis. Para esta lesión laríngea se propuso cirugía radical (Laringuetomía), pero no fue aceptada por el paciente Y sus familiares.
Por de pronto tendrá que depender de su traqueotomía, pues la radioterapia en estos casos es inútil.
CASO N* 5
J. L. L., de 46 años dé edad, casado, nacido en Choloma y avecindado en Progreso, ingresó al Servicio de Otorrinolaringología el 17 de enero de 1957.
. Síntoma principal.—Ronquera y dificultad para respirar.
Historia.—Refiere el paciente que aproximadamente desde a mediados del año pasado, le apareció una ronquera acompañada de ligera picazón en la garganta, lo cual le obligó consultar en el hospital de Tela, en donde le diagnosticaron edema de la cuerda vocal izquierda, recomendándole mejor se trasladara para acá para su correspondiente tratamiento. Nuestro paciente continuó en sus labores cotidianas, pero el 31 de diciembre del mismo año, en una forma súbita, notó que su ronquera iba en progreso, a su vez se acompañó de disnea, buscando nuevamente los servicios del hospital de Tela, en donde permaneció por espacio de diez días, saliendo mejorado, después de haberlo puesto en cámara de oxígeno. Después de todo esto, mejor decidió internarse en el Hospital San Felipe.
Enfermedades anteriores.—En su infancia, ninguna; en su edad adulta, de uretritis y chancro blando.
Examen físico.—Lo más importante:
a) Garganta: Se aprecia una masa tumoral en el pliegue ariepiglótico izquierdo (causando disnea y disfonía).
Informe radiológico. — Masa tumoral que ocupa toda el área de la glotis, extendiéndose a las zonas supra infraglóticas, ocluyendo totalmente las vías áreas, indicándose, por consiguiente, traqueotomía, la cual se le practica el 19 de enero de
1957. Es decir, dos días después de su ingreso al hospital.
. ■ ■ ■ -..-.
Examen laringoscópico. — Se aprecia inflamación de las cuerdas vocales.
Biopsia del pliegue ariepiglótico. — 66 —
Diagnostico.—Laringitis hiperplásticá.
Tratamento.—1) Traqueotomía dos días después de.su ingreso al hospital.
CONSIDERACIONES
Aunque en el examen histológico practicado por dos oportunidades, no se logró confirmar la malignidad de esta lesión debido quizá a que se trata de una lesión subepitelial o que no se logró tomar ía biopsia de una zona francamente maligna. Esta lesión es clínicamente un tumor maligno de la cuerda ven-tricular izquierda. Se propone cirugía radical (Laringuectomía), pero el enfermo no acepta, en vista de lo cual se le instituye radioterapia profunda. En cuanto al futuro de la traqueotomía, depende de la masa tUmoral al tratamiento de Rayos X, si cede la masa tumoral y desaparece la obstrucción laríngea, retiraremos el tubo para permitir que se cierre la traqueotomía, de lo contrario, tendrá que usarlo permanentemente, a menos que se decida por la intervención.
CASO N* 6
R. G. R., de 67 años de edad, mecánico, soltero, de origen salvadoreño, avecindado en Progreso, ingresa al Servicio de Otorrinolaringología el 21 de marzo de 1957.
Síntoma principal.-—'Ronquera y disnea.
Historia.—Refiere el paciente que hace más o menos tres meses y después de haber hecho una fuerza brusca, sintió que algo se le rompió a nivel del lado izquierdo del cuello, a nivel de la oreja del mismo lado. Al día siguiente se presentó una disfonía muy marcada, razón por la cual acudió a una consulta al dispensario de su lugar (Progreso); también notó una infla-mación que le principió a nivel de la horquilla esternal, abarcándole o extendiéndose hasta la parte inferior de la oreja. A su vez,, se presentó dificultad a la deglución, la cual sólo era posible ingiriendo bastantes líquidos entre bocado y bocado; también se presentó marcada disnea. En su lugar de residencia fue tratado por espacio de quince, días, al cabo de los cuales mejor decidió venir a este centro.
Enfermedades anteriores.—En su infancia padeció de reumatismo articular y paratiditis infecciosa. En su edad adulta, de uretritis aguda y paludismo.
Hábitos.—Hace 30 años fuma y masca tabaco con jregula-ridad, ingiere bebidas alcohólicas con moderación.
Examen físico.—Lo más importante que encontramos: Garganta: a) (amígdalas atrofiadas). Se observa una masa en coliflor ulcerada sobre la. cuerda falsa izquierda, con invasión al pliegue ariepiglótico izquierdo y valécula correspondiente.
Aparato circulatorio - Corazón: Ligera taquicardia, ruidos cardíacos débiles.
Biopsia del tumor laríngeo.—(Remitida el 30-3-57). Diagnóstico.—Carcinoma de la laringe.
Tratamiento.—Se practicó traqueotomía alta tan pronto como ingresó, en vista de que el paciente presenta marcada disnea, obstrucción laríngea tipo inspiratorio con cornaje y tiraje.
CONSIDERACIONES
Después de la traqueotomía, el paciente respira bien, persistiendo cierto grado de disfagia sólo para los alimentos sólidos. En cuanto al tratamiento ulterior, este caso no es adecuado para cirugía radical en vista del estado general del enfermo, su edad, localizáción y extensión de la lesión y grado de malignidad. Esperando, por consiguiente, que se le inicie tratamiento a base de radioterapia profunda. Este paciente murió como uno de los casos anteriormente mencionado en este trabajo, por obstrucción del tubo de traqueotomía (Krishaber); es muy posible, por falta de celo del personal que, desgraciadamente, estaba al cuidado de él.
CASÓ N* 7
•R. S., de 8 años de edad, sexo masculino, nacido y avecindado en este Distrito Central. Ingresa al hospital el 10 de febrero de 1956. '
Síntoma principal.—Disfagia.
Historia.—Refiere la madre del niño que hace un año, en cierta ocasión y después de ingerir cierta cantidad de alimentos, notó en su niño cierta dificultad para tragar, acompañándose ésto de dolor en la garganta y crisis de disnea, lo cual ella lo atribuyó, a que el niño había tragado un fragmento óseo, motivo por el cual tuvo que consultar con un médico de su loca-
lidad, el cual, después del examen correspondiente, le diagnosticó amigdalitis aguda, prescribiéndole antibióticos. Notando que su enfermo no mejoraba, consultó entonces con un pediatra, el cual .'le recomendó internarlo en el hospital, permaneciendo en dicho centro por espació de 3 meses, al cabo de los cuales el estado del niño empeoró a grado tal que su disnea se volvió tan grave que hubo necesidad de colocarlo en la cámara de oxígeno. Esto sucedió el 15 de julio de 1956. Al día siguiente le fue practicada su traqueotomía de urgencia.
Enfermedades anteriores.—Sarampión, tos ferina y catarros frecuentes.
Examen tísico.
Examen laringoscópico.—Enrojecimiento del aritenoides Y papilomatosis de las cuerdas vocales.
Diagnóstico anafopatológico.—Laringitis crónica (agudizada) de carácter papilomatoso.
Diagnóstico clínico.—Papilomatosis laríngea.
Tratamiento.—Se le practica traqueotomía el 16 de julio de 1956. Después de una crisis disnéica acompañada de tiraje, cornaje y cianosis.
CONSIDERACIONES
El niño, después de la intervención, permaneció por espacio de 6 meses con su tubo de traqueotomía, al cabo de los cuales se le retiró, cicatrizando completamente bien su herida operatoria, fecha desde la cual no ha vuelto a tener disfonía, dis-fagía y tampoco disnea, razón por la cual este caso se considera completamente curado.
CASO N° 8
P. M. F., de 22 años de edad, soltera, mecanógrafa, vecina de este Distrito Central, ingresa al Hospital San Felipe el 14 de noviembre de 1956.
Síntoma principal.—Tumoración en la garganta.
Historia.—Refiere que hace 8 años notó una pequeña tumoración en la garganta del tamaño de un limón, el cual le provocaba dificultad para tragar y hasta para hablar, esto
lidad, el cual, después del examen correspondiente, le diagnosticó amigdalitis aguda, prescribiéndole antibióticos. Notando que su enfermo no mejoraba, consultó entonces con un pediatra, el cual le recomendó internarlo en el hospital, permaneciendo en dicho centro por espació de 3 meses, al cabo de los cuales el estado del niño empeoró a grado tal que su disnea se volvió tan grave que hubo necesidad de colocarlo en la cámara de oxígeno. Esto sucedió el 15 de julio de 1956. Al día siguiente le fue practicada su traqueotomía de urgencia.
Enfermedades anteriores.—Sarampión, tos ferina y catarros frecuentes.
Examen físico.
Examen laringoscópico.—Enrojecimiento del aritenoides Y papilomatosis de las cuerdas vocales.
Diagnóstico anafopatológico.—Laringitis crónica (agudizada) de carácter papilomatoso.
Diagnóstico clínico.—Papilomatosis laríngea.
Tratamiento.—Se le practica traqueotomía el 16 de julio de 1956. Después de una crisis disnéica acompañada de tiraje, cornaje y cianosis.
CONSIDERACIONES
El niño, después de la intervención, permaneció por espacio de 6 meses con su tubo de traqueotomía, al cabo de los cuales se le retiró, cicatrizando completamente bien su herida operatoria, fecha desde la cual no ha vuelto a tener disfonía, dis-fagía y tampoco disnea, razón por la cual este caso se considera completamente curado.
CASO N° 8
P. M. F., de 22 años de edad, soltera, mecanógrafa, vecina de este Distrito Central, ingresa al Hospital San Felipe el 14 de noviembre de 1956.
Síntoma principal.—Tumoración en la garganta.
Historia.—Refiere que hace 8 años notó una pequeña tumoración en la garganta del tamaño de un limón, el cual le provocaba dificultad para tragar y hasta para hablar, esto
acompañado de dificultad respiratoria y síntomas disnéicos, principalmente después de ejercicios, aunque éstos fueran lige ros. En tales condiciones, acudió a consultar un médico, el cual le recetó una medicina a base de yodo para que la tomara en gotas. No sintiendo ninguna mejoría, lejos de ello, su mal se agudizaba, decidió mejor internarse en este hospital, en donde después de sus exámenes correspondientes, fue intervenida, habiéndosele practicado una tiroidectomía a fines del mismo
mes de su ingreso. • -
Enfermedades anteriores.—Sarampión, reumatismo articu* lar, paludismo.
Examen físico.—-Después de su intervención que se mencionó antes, la paciente presenta horas después marcada obstrucción laríngea con disnea inspiratoria, tiraje, carnaje y cianosis franca.
Laringoscopía.—Se practica laringoscopía directa y se observa lo siguiente: Ambas cuerdas vocales se encuentran paralizadas en la línea media, dejando la glotis convertida en una pequeña hendidura, no produciéndose la abducción de las cuerdas vocales, cuando se le pide a la enferma que inspire profundamente. Esta enferma presenta una parálisis bilateral de los músculos abductores de las cuerdas vocales por posible lesión de ambos nervios recurrentes que se produjo en el curso de la tiroidectomía.
Tratamiento.—Se practica inmediatamente una traqueoto-mía alta con anestesia local, cediendo automáticamente la obstrucción laríngea.
Evolución.—La evolución de este caso es satisfactorio. Se observa que gradualmente la parálisis de la cuerda vocal derecha va cediendo progresivamente hasta recuperar su movilidad por completo. La cuerda vocal izquierda, por otra parte, permanece fija y paralizada en una posición paramedia.
CONSIDERACIONES
Esta paciente tiene posiblemente una parálisis del nervio recurrente izquierdo desde antes de la intervención, por compresión del nervio por la glándula tiroides.
Durante la intervención, se produjo posiblemente un trauma del otro nervio, lo que determinó la obstrucción laríngea. Fue un trauma y no una sección del nervio, porque hubo recu-
peración funcional de la cuerda vocal derecha. Se recomienda practicar una laringoscopía indirecta en todo enfermo que se piensa tiroidectomizar para determinar el estado funcional de las cuerdas vocales antes de intervenir.
CASO N* 9
C. R. L., de 24 años de edad, casado, labrador, nacido y avecindado en Sabanagrande (Departamento de Francisco Mo-razán), ingresa al servicio de Primera Cirugía de Hombres el 9 de marzo de 1956.
Síntoma principal.—Heridas profundas en el cuello.
Historia.—(Datos suministrados por el paciente en forma escrita, tiene imposibilidad para hablar). Fue agredido el día anterior, por dos individuos, los cuales en forma inesperada le produjeron cinco heridas en el cuello, dispuestas en la forma siguiente: dos, las más profundas, por consiguiente, de carácter grave, en la parte media del cuello (lado derecho); otras dos en la partg superior también del cuello, pero mucho menos pro-fundas que las anteriores, y por último, otra en la palma de la mano.
Al examen físico se encuentra en la garganta:
1) Herida de la región lateral derecha del cuello interesando piel y