Estudio de concordancia del OCT no midriático

! Las mediciones realizadas con un nuevo instrumento deben estudiarse para conocer si concuerdan con las realizadas con aparatos ya establecidos o considerados como gold standard. Se define concordancia entre métodos de medición como el estudio de la equivalencia entre los resultados obtenidos al utilizar un nuevo instrumento y los obtenidos por otros ya conocidos. La concordancia entre variables es de sumo interés en la práctica clínica habitual. Dicha concordancia puede alterarse no sólo por la variabilidad de los observadores, sino también por la variabilidad del instrumento de medida o por el propio proceso de medir si se realiza en momentos diferentes. El estudio de concordancia de un nuevo instrumento es un indicador del grado de fiabilidad de las mediciones en relación con otro instrumento ya validado para esa enfermedad. En la elaboración de esta tesis, la concordancia entre los tres OCT se ha medido mediante dos técnicas estadísticas: coeficiente de correlación intraclase y método de Bland y Altman.154

! El coeficiente de correlación intraclase ha sido interpretado con la escala propuesta por Landis y Koch.160 _{Según esta clasificación, los tres sistemas de OCT}

mostraron un grado de acuerdo en sus mediciones antes y después de la dilatación pupilar de "casi perfecto" en todas las zonas maculares.

! La concordancia entre cada OCT no midriático y su homólogo en midriasis detectó ligeras diferencias entre los tres instrumentos, mostrando el Topcon 3D un peor comportamiento. Este OCT presentó dos zonas (nasal1 y temporal2) con un coeficiente de correlación intraclase inferior a 0,90, mientras que los otros dos sistemas de OCT presentaron en todas las regiones maculares un valor superior a 0,90. El valor del coeficiente de correlación intraclase del Topcon 3D en la región foveal fue ligeramente inferior (0,96) a los otros dos sistemas tomográficos (0,98 el Cirrus HD y 0,97 el Spectralis).

! Esta diferencia se podría justificar por la menor resolución axial de este tomógrafo y por la menor velocidad de adquisición de los escáneres, lo cual podría conducir a una mayor variabilidad intrasujetos, reduciéndose la precisión del

tomógrafo en la medición del espesor retiniano. Los pacientes con peor agudeza visual pueden ser más susceptibles a pérdidas de fijación que ocasionen errores de alineación ocular, reduciéndose la concordancia. La menor velocidad en la captura de las imágenes puede facilitar que pequeños movimientos oculares den lugar a errores de alineación, ocasionando variaciones en la medición del espesor retiniano para un mismo sujeto, de forma que lo que en una medición es considerado como temporal 1, en la siguiente medición puede ser considerado como temporal 2.

! Si se estudia el coeficiente de correlación intraclase a nivel foveal de los pacientes con peor agudeza visual (AV<0,5) se observa que es inferior al coeficiente de correlación intraclase de los pacientes con mejor agudeza visual (AV>=0,5). En el caso del Topcon 3D, este coeficiente se reduce de un 0,96 en los pacientes de mejor visión a un 0,83 en los pacientes con peor visión. En los otros dos sistemas de OCT esta reducción del coeficiente de correlación intraclase ocurre en menor cuantía (Cirrus HD de 0,97 a 0,95 y Spectralis de 0,97 a 0,93).

! Los pacientes con mala fijación deberían ser explorados con sistemas de tomografía de alta velocidad de adquisición de imágenes para mejorar los resultados de concordancia entre las mediciones. La mayor velocidad de adquisición permitiría reducir los errores de alineamiento ocular durante la toma de imágenes, lo cual mejoraría la fiabilidad de las mediciones.

! La concordancia entre OCT no midriático y midriático parece estar relacionada también con el grado de espesor retiniano a nivel macular. Los tres sistemas de OCT presentaron peores valores de coeficiente de correlación intraclase en los ojos con espesor macular superior a 350 μm que cuando se estudiaron ojos con grosores comprendidos entre las 200-350 μm. El Topcon 3D fue el OCT en el que más influencia tuvo el espesor macular, empeorando el coeficiente de correlación de 0,92 a 0,83.

" Otro aspecto que podría explicar las diferencias encontradas en el análisis de la concordancia entre los tres sistemas de tomografía podría ser el tipo de protocolo utilizado para explorar la mácula. El Topcon 3D emplea un algoritmo de 128x512 líneas, frente al Cirrus que rastrea 512 líneas x 128 escáneres tipo A y frente al Spectralis que utiliza el protocolo Fast macular (25 líneas de alta resolución en los

Tomografía espectral no midriática para el diagnóstico precoz del edema macular diabético

20x15 grados centrales maculares). Estas diferencias en la medición macular pueden inducir la creación de mapas de grosor retiniano con distintos grados de interpolación de datos lo que puede influir en la precisión y repetibilidad de las medidas realizadas con cada tipo de OCT.

! La segunda forma de abordar el estudio de la concordancia ha sido mediante la técnica de Bland y Altman,154 _{calculando los límites de acuerdo entre OCT antes y}

después de la dilatación para cada una de las zonas de la mácula. De los tres instrumentos, el que muestra un mejor límite de acuerdo entre las dos mediciones para la región foveal es el Cirrus HD, con una diferencia máxima de 100,79 μm. El Spectralis mostró un comportamiento similar, con un límite de acuerdo al 95% de 109,85 μm, siendo el peor OCT el Topcon 3D, con un valor de 130,35 μm.

Estos datos confirman los valores obtenidos por el coeficiente de correlación intraclase, que mostraba como el Cirrus HD y el Spectralis presentaban mejores índices de acuerdo en la fóvea entre las mediciones realizadas antes y después de la dilatación. Una característica que se deduce de las gráficas de Bland y Altman es el hecho de que a medida que aumenta el espesor retiniano se reduce la concordancia entre las mediciones. A mayor valor de grosor retiniano, existe una mayor tendencia a diferir las medidas obtenidas antes y después de la dilatación pupilar, especialmente en el caso del Cirrus HD y del Spectralis. En cambio, para valores bajos de espesor retiniano, los puntos de medición se distribuyen muy próximos a la línea discontinua. Si se acota el cálculo de los límites de acuerdo de Bland y Altman a ojos con un grosor retiniano foveal menor de 270 μm a nivel foveal se observa que para el Cirrus HD el límite de acuerdo al 95% entre usarlo con dilatación y sin midriasis se reduce hasta 40,73 μm. La reducción de este índice es muy importante también para el Spectralis, con un límite de acuerdo de 18,9 μm entre las dos formas de medición. Esta tendencia también se ve, aunque en menor medida, al utilizar el Topcon 3D, con una reducción del límite de acuerdo de 130,35

μm a 116 μm en pacientes con menos de 300 μm de espesor retiniano.

! Estos datos muestran que la concordancia entre OCT se relaciona de forma inversa a los valores de espesor retiniano, aspecto que ya fue puesto de manifiesto

por otros autores111 _{al estudiar el Stratus y el Cirrus HD. La medición de la}

concordancia para estos OCT está influenciada por el grado de variabilidad interna del OCT, por lo que un factor que podría explicar esta menor concordancia para valores elevados de grosor retiniano sería un incremento en la variabilidad de las mediciones realizadas con OCT al aumentar el grosor macular. El Diabetic Retinopathy Clinical Research Network demostró el incremento del coeficiente de variabilidad y repetibilidad del Stratus OCT al aumentar el espesor retiniano, lo que explicaría nuestros resultados.

! La menor capacidad de fijación inducida por una peor visión también podría influir empeorando el acuerdo entre OCT antes y después de la dilatación pupilar. Se han estudiado los límites de acuerdo entre el OCT no midriático y midriático para pacientes con agudeza visual inferior a 0,5 y agudeza visual de 0,5 o mejor. En los tres sistemas de OCT se redujeron los límites de acuerdo entre instrumentos cuando se delimitó el estudio a pacientes con mejor agudeza visual (126 μm, 88 μm y 92

μm, Topcon 3D, Cirrus HD y Spectralis respectivamente). Estos límites se incrementaron en pacientes con peor visión en los tres sistemas tomográficos (189,4 μm, 113 μm y 112,4 μm, Topcon 3D, Cirrus HD y Spectralis respectivamente). Estos datos ponen de manifiesto que la agudeza visual influye en el acuerdo entre cada sistema de OCT antes y después de la dilatación. Al estudiar pacientes con mala agudeza visual se produce un incremento en la variabilidad de las mediciones entre OCT que podría explicar la reducción de la concordancia.

Figura 71: Representación gráfica de los límites de acuerdo. Verde:0-50 micras, amarillo: 50-100 micras, naranja: 100-150 micras, rojo: > 150 micras.

Topcon 3D Cirrus HD Spectralis

Tomografía espectral no midriática para el diagnóstico precoz del edema macular diabético