Código Paciente:
Fecha cumplimentación:
//
Código Investigador:
Nº Historia clínica: _____________Nº de rastreos al lugar de la HC antes de completar el protocolo:
Motivo por el que no accedió a la historia clínica:RASTREO DE LUGAR DE SEGUIMIENTO DE CONTACTOS:
Fuente de localización del centro de seguimiento(a completar por el coordinador) 0. No se encuentra
1. Distrito
2. Dirección provincial
3. Medico/historia del episodio de inclusión
4. Paciente
5. Unidad de TB de Att. Primaria del distrito Poniente
6. Otra__________________________
TIPO DE ESTUDIO DE CONTACTOS: 1. Dispersión del EC
0. No consta
1. Centralizado (un mismo equipo revisa a todos los convivientes)
2. Disperso (los convivientes acuden a distintos centros sanitarios)
2. Nº centros de seguimiento____________________________________________ CENTRO DE SEGUIMIENTO(en caso de estudio centralizado):
1. Tipo de centro: 1. Centro de salud
2. Ambulatorio especialidades
3. Consulta hospitalaria
4. Unidad de TB de Att. primaria del distrito poniente
5. Otro: (describir)______________________________________
2. Nombre centro seguimiento: ___________________________________ Municipio:_____________
INICIO DEL ESTUDIO DE CONTACTOS:
1- Fecha de inicio de estudio de contactos (primer Mantoux): ( / / ) RENDIMIENTO DEL ESTUDIO DE CONTACTOS: (a completar por el coordinador)
1. Nº no infectados: Nº de contactos con todo normal o negativo 2. Nº Infectados: solo Mantoux positivo.
3. Nº enfermos con bacteriología +: Baciloscopia y /o cultivo micobacterias +
4. Nº de enfermos con bacteriología negativa: Rx anormal y Mantoux+ (con/sin síntomas RT) y prescrito TTO específico y microbiología negativa.
5. Nº de enfermos con bacteriología no hecha: Rx anormal y Mantoux+ (con/sin síntomas RT) y prescrito TTO específico y microbiología sin resultado por cualquier causa.
6. Nº total de estudiados 7. Nº no clasificados
CLAVES PARA COMPLETAR LA PÁGINA SIGUIENTE:
• Mantoux:0)no consta, B)no puesto; C)no leido; P)positivo; N)negativo; número)mm induración.
• Rx torax:0) no consta, B)no pedida; C)solicitada y no hecha; D)normal; E)anormal no cavitada; F)anormal cavitada. • BAAR: Baciloscopia esputo: 0)no consta, B)no solicitada; C)Solicitada y no hecha o informada; P)Positiva; N)Negativa.
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
*FR: Factores riesgo: Ponga el número de los que presente: 1 alcohol, 2 VIH, 3 UDVP, 4 inmunosupresores, corticoides, 5 diabetes, 6 tabaco, 7 silicosis o fibrosis pulmonar, 8 gastrectomía o derivaciones intestinales, 9 neoplasia, 10 menor de 4 años, 11 contagio reciente (contacto con enfermo los 2 años previos), 12 sanitario en contacto con enfermo tb, 13 personal centro penitenciario, 14 trabajo relacionado con riesgo silicosis, 15 albergue, 16 residencia de ancianos, 17 interno en colegio, 18 interno en prisión, 19 ingresos hospitalarios en infecciosos, medicina interna o neumología.
2. Código Investigador: 3. Fecha entrevista //
4. Lugar de entrevista H. CS. AMB . CONS. DOMIC. OTRO... 5. Nombre centro_________________________________________________ 6. Dirección lugar entrevista ________________________________________ 7. Número de intentos antes de completar el protocolo:_____________________ 8. Motivo por el que no se completó el protocolo:__________________________ COLABORACIÓN DEL PACIENTE:
9. ¿Comprende y firma la hoja de consentimiento informado?
0. No quiere colaborar 2. Si, explicado por el intérprete. 1. Sí, en su idioma nativo distinto al castellano. 3. Sí, en castellano. PAIS DE ORIGEN Y RESIDENCIA:
10. País de nacimiento:________________________________________________ 11. Provincia de nacimiento: ____________________________________________ 12. (Solo a nacidos en España): Hijo de inmigrante: 0.Nc. 1.Sí. 2.No
13. (Solo a nacidos en España): Más de 2 años en los últimos 5 años de residencia en el extranjero: 0.NC 1.Sí 2.No
14. (Solo nacidos en extranjero): Fecha de llegada estable a España: ( / / ) 15. Fecha de llegada estable a Almería: ( / / )
16. (Solo nacidos en el extranjero): se declara inmigrante 0.NC. 1.Sí. 2.No 17. País-provincia de residencia en los 2 últimos años anteriores a la fecha de inicio
de los síntomas relacionados con TB:
País/países Provincia/as
18. Años-meses de estancia en los 3 países/provincias con mayor tiempo de residencia: País Provincia Año de llegada Años de estancia
VIVIENDA HABITUAL (VH):
19. Estabilidad en el domicilio habitual:
0. No consta. 3. Ha cambiado más de tres veces en el último año. 1. No ha cambiado en el último año 4. No tiene domicilio habitual. 2. Ha cambiado de domicilio 1-3 veces el último año.
20. Tipo de VH: 0.NC 1.Piso. 2.Casa 3.Almacén 4.Itinerante 5.Otros (describir)_________
21. Número de habitaciones: (sin contar cocina, baño o vestíbulo): 22. Régimen de VH: 0.NC 1.Propia. 2.Alquiler. 3.Cedida en uso. 23. Condiciones de la VH:
23.1: Agua potable (ayuntamiento) 0.Nc 1.Sí. 2.No 23.4: Nevera 0.Nc 1.Sí. 2.No 23.2: Agua caliente 0.Nc 1.Sí. 2.No 23.5: Cuarto de baño 0.Nc 1.Sí. 2.No 23.3: Luz eléctrica 0.Nc 1.Sí. 2.No 23.6: Alcantarillado 0.Nc 1.Sí. 2.No
25. Rotación habitantes de la VH:
0. Nc 3. Cambian más de la mitad 1. Siempre los mismos 4. Cambian casi todos los días 2. Cambian menos de la mitad
26. Nº personas que duermen con el enfermo en la misma habitación: 27. Ubicación VH: 0.NC 1.Casco urbano. 2.Fuera del casco urbano 28. ESTANCIA PREVIA EN COLECTIVIDADES:
Año entrada Duración de estancia Casa acogida 0.Nc 1.Sí. No Campo internamiento 0.Nc 1.Sí. No Albergue 0.Nc 1.Sí. No Centro penitenciario 0.Nc 1.Sí. No TRABAJO:
29. Área de empleo: 0.Nc 1.Agrícola. 2.Construcción 3.Servicios (tipo_______). 4.Otro (tipo_______)
30. Actividad laboral regulada: 0.Nc 1.Sí 2.No 31. Relación laboral:
0. Nc 4. No trabaja con subsidio. 1. Cuenta propia 5. No trabaja sin subsidio 2. Ajena fijo 6. Pensionista
3. Temporero eventual 7. No clasificado en los anteriores. 32. Ambiente de trabajo: 0.Nc 1. En espacio cerrado. 2.Al aire libre.
33. ¿Comparte transporte laboral?: 0.Nc 1. Sí con los mismos 3.Sí con diferentes 2.No
TIEMPO LIBRE:
34. Ocupación de tiempo libre (numere de 1 a n+1, según mayor a menor ocupación) :
Paseo, reunión en espacio abierto deporte al aire libre Otro______ Espacios
abiertos
Reunión- asociación
bar ó discoteca Casa de amigos Centros religiosos
Locutorio Otro Espacios
cerrados
FORMACION Y CONOCIMIENTO DEL CASTELLANO: 35. ¿Sabe leer y escribir?
0. NS/NC 2. Sí en distinta lengua al castellano (idioma: ).
1. No en ningún idioma 3. Sí en una o varias lenguas (incluye el castellano). 36. Nivel de estudios:
1. NS/NC 2. Escolarizado mas de 10 años 3. Ninguno (nunca ha ido a escuela/colegio) 4. Estudios secundarios / medios (oficio)
5. Escolarizado hasta edad menor de 10 años 6. Estudios superiores (universitarios) 37. Solo inmigrantes: oficio/profesión que ejerció en su país:
38. Solo para no hispanohablantes: ¿Tiene dificultad para hablar el castellano?:
1. NS/NC/NP 2. . Sí: (conversación básica). 3. Sí: No habla nada (ni conversación básica) 4. . No
39. ¿Tiene dificultad para entender el castellano? (solo no hispanohablantes):
3. Sí: (ni conversación básica) 4. . No 40. Idioma nativo (solo para no hispanohablantes):
HIGIENE:
41. Aspecto externo:
1. No valorable 2. Aseado (uñas manos y ropa limpia) 3. Desaseado (uñas manos sucias, ropa manchada; mal olor corporal)
ENFERMEDAD Y CONTAGIO:
42. Fecha inicio de los síntomas relacionados con TB: ( / / ) 43. Convive/convivió con alguien con síntomas RT: 0.Nc. 1.Sí. 2.No 44. Tipo de convivencia con tuberculoso:
1. NS/NC/NP . 2 Domiciliaria. 3. Familiar.
4. Laboral. 5. Amistad. 6 Otra __________. 45. País______________ y ciudad_____________ de convivencia.
46. Tiempo de convivencia:_________ años meses (marque años o meses según convenga)
Lugar y fecha del primer diagnóstico de TB y de primer tratamiento específico
País Ciudad Fecha
47. primer diagnóstico 48. primer tratamiento
49. Número de contactos habituales (en los 2 últimos años):
Subtotal Nro. de contactos > de 6 h/día (solo en el último año)
Nro. comparten domicilio: Nro. comparten trabajo: Nro. comparten tiempo libre:
50. ¿Conoce donde se están revisando los contactos?
0. NS/NC/NP 1. No. 2. Sí, lugar______ SOLICITUD DE ATENCION SANITARIA:
51. Consultas médicas previas al SAS (motivo):
2. NS/NC/NP 1.Por clínica RT 2. Por otra causa.
52. Lugar de primera consulta por clínica RT: tipo de unidad________ lugar_________ Fecha de la primera consulta por clínica relacionada con TB ( / / )