Estudio de la enfermedad renal en paciente VIH

Tanto las guías nacionales de GESIDA137_{, como las europeas}86 _{y americanas}138

recomiendan el estudio periódico de la función y del daño renal en los pacientes con infección por VIH en intervalos no superiores a 6 – 12 meses.

Estudio de la función renal

La tasa de FG es el parámetro que mejor refleja la función renal global, y su deterioro es la característica principal de la enfermedad renal progresiva139_{. La}

cuantificación directa del FG no es factible en la práctica clínica, por lo que se utilizan diversas aproximaciones.

La determinación de creatinina plasmática es un parámetro que se relaciona con la tasa de filtrado glomerular de forma inversamente proporcional. La creatinina deriva del metabolismo músculo-esquelético de la creatina y de la ingesta de carne en la dieta, liberándose a la circulación sanguínea de una forma constante a lo largo del día. Se filtra sin restricción en el glomérulo renal y no se reabsorbe ni se metaboliza por el riñón, lo que la convierte en una parámetro de elección para estimar el filtrado glomerular. No obstante, un 10 – 40% de la creatinina urinaria deriva de la secreción tubular140. Por todo ello los niveles de creatinina sérica dependen de múltiples factores (masa muscular, sexo, dieta, secreción tubular,…) que la

convierten en un estimador poco preciso per sé del FG. Se ha utilizado por ello la determinación del aclaramiento de creatinina (Ccr) pero esta aproximación presenta algunos inconvenientes, además de la dependencia de la creatinina de los factores previamente expuestos, como la necesidad de recolección de orina durante 24 horas y la imprecisión derivada de la mecánica de recogida.

La fórmula de Cockcroft-Gault (CG) permite estimar el Ccr evitando los

inconvenientes de la recogida de orina, pero mantiene las desventajas del uso del Ccr como estimador del FG, así como la ausencia de corrección de la misma con la superficie corporal. Por otra parte la fórmula de CG no está validada con los métodos actuales de determinación de creatinina sérica, por lo que su uso no se

recomienda137_{. No obstante, la FDA (“Food and Drug Administration”) en Estados}

Unidos ha utilizado el Ccr estimado mediante CG como referencia para el ajuste de dosis de fármacos, motivo por el cual ha sido la ecuación más empleada como criterio de inclusión o exclusión en ensayos clínicos.

En los últimos años se han desarrollado nuevas fórmulas que estiman directamente el FG de una forma más precisa (FG estimado, FGE), utilizando la sencillez de la

determinación de creatinina plasmática junto con otros parámetros fácilmente disponibles en la clínica como características individuales del paciente (edad, sexo, peso,…) que permiten entre otros, el ajuste en función de la superficie corporal128,141_.

Estas ecuaciones han sido validadas en la población general. El primero en generalizar su uso fue el MDRD, calculable utilizando el valor de creatinina

plasmática junto con la edad, el sexo, y la raza (MDRD-4) solas o junto a los valores de urea y albúmina en sangre (MDRD-6). Esta estimación, ampliamente utilizada, tiene como principal limitación la mala correlación con el FG con cifras superiores a 60mL/min/1,73m2, por lo que los expertos recomiendan no cuantificar los valores por encima de esta cifra y reportarlos sencillamente como MDRD >60mL/min/1,73m2_{. La}

correlación es sin embargo muy buena cuando el FG está por debajo de los 60mL/min/1,73m2_{. En varios estudios se ha mostrado como más precisa que la}

fórmula de Cockcroft-Gault en la estimación del FG, y se ha validado con los nuevos métodos de determinación de creatinina.

El CKD-EPI se describió por primera vez en 2009, y desde entonces hay varios estudios que muestran que es más precisa que el MDRD en la población general, y su

estimación es más precisa para FG superiores a 60mL/min/1,73m2, por lo que actualmente está reemplazando al MDRD142-145_.

Recientemente se ha validado la ecuación de CKD-EPI en población VIH europea y norteamericana, y se ha objetivado que se correlaciona mejor con el FG que el

MDRD146,147_{. Esto convierte la ecuación de CKD-EPI en el estimador de FG de elección}

para pacientes infectados por el VIH, siendo en la actualidad la ecuación

recomendada en las guías de práctica clínica nacionales e internacionales137,138_{. No}

obstante, la ecuación de CKD-EPI se ha mostrado menos precisa a la hora de estimar el FG en valores por debajo de 60mL/min/1,73m2, a diferencia de la población general en la que las ecuaciones tienen mejor rendimiento en aclaramientos por debajo de dicha cifra146,148.

De forma general, el punto de corte del FGE para definir ERC está en <60

mL/min/1,73m2149_{. Por debajo de dichas cifras los pacientes tienen mayor riesgo de}

mortalidad global y cardiovascular, enfermedad renal terminal, DRA y progresión de ERC, comparado con un FGE ! 60 mL/min/1,73m2_{, independientemente de la}

presencia de albuminuria127,150-152_{. Además, se consideran criterios de progresión}

hacia ERC el descenso mantenido del FGE en > 5 mL/min/1,73m2_{/año y/o cambio a}

estadio más grave de ERC acompañado de un descenso en el FGE > 25% respecto al basal153.

Estudio del daño renal

El estudio del daño renal se centra de forma general en la albuminuria dada su disponibilidad y sencillez. Fisiopatológicamente, la albuminuria es un marcador de aumento de la permeabilidad glomerular a macromoléculas154_{. La estimación de}

albuminuria de mayor rentabilidad es la determinación del cociente albúmina (mg/dL)/creatinina (g/dL) en orina de micción única155_{. Se trata de una}

determinación sencilla y precisa que se correlaciona con la albuminuria y proteinuria de 24h156_{, evitando los problemas asociados con la recogida de orina durante 24}

horas. De forma general se consideran normales valores < 30 mg/g133. Por encima de dicha cifra los pacientes tienen mayor riesgo de mortalidad global y cardiovascular, enfermedad renal terminal, DRA y progresión de ERC, comparado con un cociente "30mg/g, independientemente del FGE134,150-153_.

Esta determinación ha sido menos estudiada en pacientes con infección VIH que en la población general, pero ha mostrado ser también un factor predictor de evolución a proteinuria157_{, así como de aparición de eventos cardiovasculares}158_.

Por último, ante una proteinuria es importante orientar el origen de la misma (glomerular Vs tubular) por sus implicaciones diagnósticas sobre las distintas etiologías de enfermedad renal. En este sentido resulta de ayuda la estimación del cociente albúmina/proteínas totales en orina de micción única. Se ha observado que valores por debajo de 0,4 sugieren etiología tubular, mientras que valores superiores sugieren un origen glomerular159_{. Esta estimación se ha estudiado también en la}

población VIH, discriminando adecuadamente el origen de la proteinuria. En estos pacientes, valores por debajo de 0,4 (sugestivos de origen tubular), se correlacionan con mayor excreción de fósforo urinario y con el uso de TDF e inhibidores de la proteasa160_{. Por todo ello, esa valoración podría ser de ayuda para distinguir los casos}

de nefrotoxicidad asociada al TAR (más propios de proteinuria tubular), de los casos debidos a otras patologías como diabetes mellitus e hipertensión (más propios de la proteinuria glomerular).

4. NEFROTOXICIDAD RELACIONADA CON EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y