Estudio intraoperatorio del GC

El estudio intraoperatorio del GC se puede realizar por diferentes métodos. Además del examen macroscópico cuidadoso, es necesario verificar los hallazgos macroscópicos con un estudio microscópico. El estudio intraoperatorio anatomopatológico del GC se puede realizar por dos métodos: el corte por congelación y la impronta citológica.

Corte por congelación:

El análisis de corte por congelación generalmente se realiza mediante la congelación de una sola sección del GC teñida con H&E (figura 5). Es bien conocido que a partir del estudio postoperatorio mediante secciones múltiples del GC asociado a técnicas de IHQ, hasta el 15-20% de las metástasis del GC puede pasar desapercibidas en el estudio intraoperatorio, por lo que la sensibilidad teórica para la detección de metástasis mediante esta técnica no es superior al 80-85%. En la práctica, la sensibilidad será aún menor en condiciones no apropiadas relacionadas con la técnica de sección por congelación.

El primer estudio que evaluó la utilidad intraoperatoria de los cortes por congelación para la valoración del GC en 54 pacientes con cáncer de mama, detectó 27 de 31 metástasis del GC mediante este procedimiento.[63] Estos autores describieron una sensibilidad del 87%, con una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 91%. Sin

Figura 5: Técnicas de estudio anatomopatológico intraoperatorio del ganglio centinela mediante cortes por congelación. A: corte por congelación. B: metástasis subcapsular en el estudio en parafina.

18 embargo, estos buenos resultados iniciales han elevado las expectativas demasiado altas con respecto a la sensibilidad de esta técnica. En un estudio posterior más grande, la sensibilidad se redujo alrededor del 60% cuando se agregaban pacientes con carcinomas lobulillares, ó cuando el estudio era realizado por los patólogos menos experimentados.[64-67] En general, la capacidad del estudio intraoperatorio por congelación del GC es claramente superior para detectar metástasis en el caso de macrometástasis que el de micrometástasis.[66,

68, 69]

Durante el procesamiento intraoperatorio por congelación del GC se debe tener especial precaución en la técnica de congelado y el corte de la muestra para evitar la pérdida inadvertida del tejido. Las secciones múltiples intraoperatorias son las que más pérdida de tejido generan. Sin embargo, es inevitable que algo de material del GC se pierda, y esto puede conducir a la falta de detección de algunas pequeñas metástasis. Naturalmente, la posibilidad de que esto ocurra dependerá de la extensión del procedimiento de sección por congelación, y del tamaño y la distribución de las micrometástasis.[70] El porcentaje de metástasis del GC descartadas durante el procesamiento del tejido es probablemente bajo si se toman las medidas adecuadas para prevenir la pérdida excesiva de tejido. Por otra parte hay que tener en cuenta que en el estudio intraoperatorio sólo se examina, mediante esta técnica, alrededor del 1% del total del volumen del GC.[71] Sólo un protocolo para la evaluación de los GC para detectar todas las metástasis de más de 2 mm puede respaldarse en base a la evidencia. Se trata de la sección fina de los ganglios a intervalos de 2 mm, la fijación de todas las secciones, y el examen de una superficie de sección de cada bloque.[72] El objetivo principal es asegurar que todas las macrometástasis mayores de 2 mm se identificaran microscópicamente siempre que las secciones del GC no sean más gruesas que 2 mm antes de la inclusión en parafina. Cuando los ganglios se cortan en serie, se debe tener especial cuidado de colocar las secciones en la caseta de fijación de tal manera de evitar tejido no examinado de más de 2 mm; es en este paso donde el estudio también depende de los técnicos en histología que procesan las muestras. La incorrecta colocación de las superficies de sección para la

19 evaluación microscópica aumenta la tasa de falsos negativos de la técnica (figura 6).

Figura 6: Preparación de un ganglio centinela después de su corte y fijación en parafina para la evaluación microscópica de secciones múltiples. Las líneas discontinuas representan la superficie colocada hacia abajo en la bandeja. (a) y (b) representan secciones ganglionares colocadas en la caseta de manera que las superficies opuestas se examinan al microscopio, donde solo una de las lesiones seccionadas quedará en la superficie opuesta. (c) muestra la colocación incorrecta de las secciones centrales en la caseta donde ninguna de las secciones centrales se evaluó microscópicamente llevando a un diagnóstico erróneo. Modificado de Weaver et al.[72]

Impronta citológica:

La impronta citológica consiste en el estudio del GC mediante su hemisección o secciones múltiples de 2 a 3 mm de espesor según el tamaño del ganglio y la impronta de todas las caras en un portaobjetos, con fijación en alcohol 96° y coloración con azul de toluidina (figura 7). Con menos frecuencia se utiliza el estudio citológico del material obtenido a partir del raspado de la superficie de la hemisección ganglionar. La impronta citológica presenta una sensibilidad para la detección de metástasis del GC del 62%, significativamente inferior al estudio por cortes por congelación, con una especificidad del 100%.[63]

Sin embargo, otros autores presentan mejores resultados. VanderVeen et al.[73]

publicaron un estudio ciego prospectivo comparando la impronta citológica con el corte por congelación en el que concluyen que ambas técnicas tienen una precisión similar y pueden utilizarse de forma segura para identificar la mayoría de

Correcto

Correcto

Incorrecto

20 los pacientes con metástasis de GC. Por otro lado, Motomura et al.[74]describieron una sensibilidad de la impronta citológica intraoperatoria del 91% y que la misma era más precisa que el análisis de cortes por congelación y H&E. Turner et al.[75] y Upender et al.[76] demostraron una alta sensibilidad de detección utilizando una combinación de sección por congelación e impronta citológica, al igual que el aumento de la superficie de muestreo mediante impronta citológica de secciones múltiples mejoraba la proporción de ganglios centinela afectos detectados durante el estudio intraoperatorio.[77] Por consiguiente, la impronta citológica parece ser razonablemente útil para la evaluación intraoperatoria del GC con un rendimiento comparable al corte por congelación; sin embargo su uso es menos común, la mayoría de las instituciones prefiere utilizar la sección por congelación.[78, 79]

Figura 7: Técnicas de estudio anatomopatológico intraoperatorio del ganglio centinela mediante impronta citológica.

Los resultados falsos negativos, tanto de la impronta citológica como del estudio por cortes por congelación, en general se producen en pacientes con micrometástasis, tumores bien diferenciados y en el carcinoma lobulillar infiltrante.[80-82]

La utilización de cada técnica depende de la infraestructura de los Servicios de Anatomía Patológica y de la experiencia de los patólogos en citología.

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